Abcès cérébral associé à des bactéries odontogènes, à une hypoxémie et à une surcharge en fer chez des patients immunocompétents présentant un shunt de droite à gauche à travers des malformations artério-veineuses pulmonaires

ContexteL’abcès cérébral est une complication reconnue des malformations artérioveineuses pulmonaires MAVP qui permettent au sang veineux systémique de contourner le lit capillaire pulmonaire par des shunts anatomiques de droite à gauche Des implications et mécanismes plus larges restent mal explorés Méthodes Entre juin et décembre, dans une même institution, patients adultes consécutifs des MAVP confirmés par tomodensitométrie incluant [%] avec télangiectasie hémorragique héréditaire ont été recrutés pour une série prospective Une régression logistique multivariée a été effectuée et des antécédents détaillés de périabécité ont été évalués pour identifier des associations potentielles avec des abcès cérébraux Les taux ont été comparés à une série antérieure non chevauchanteRésultats Trente-sept les patients ont présenté un abcès cérébral à un âge médian de plusieurs années, – années Le taux ajusté pour le biais de détermination était de% Vingt-neuf% des patients avec abcès n’avaient pas de diagnostic PAVM avant leur abcès, un taux inchangé L’isolement des microbes parodontaux et la précipitation des événements dentaires et autres interventions, ont mis l’accent sur les sources potentielles d’inoculations endovasculaires. Dans la régression logistique multivariée, l’abcès cérébral était associé à des troubles neurologiques résiduels. une faible saturation en oxygène indiquant un plus grand shunt de droite à gauche; indice de saturation en fer de transferrine supérieur; utilisation intraveineuse de fer pour le rapport de cotes corrigé de l’anémie, [% intervalle de confiance, -]; sexe masculin; thromboembolie veineuse Il n’y avait pas de relation avec les attributs anatomiques des MAVP, ou les indices de globules rouges augmentaient souvent en raison de la polyglobulie secondaire. Conclusions Une plus grande appréciation du risque d’abcès cérébral chez les MAVP non diagnostiqués est requise. La saturation en oxygène et le fer intraveineux peuvent être modifiables.

télangiectasie hémorragique héréditaire, fer intraveineux, indice de saturation de la transferrine, oxygène, hypoxémieL’abcès cérébral est un risque reconnu pour les patients immunocompétents atteints de cardiopathie congénitale cyanogène et de shunts intracardiaques de droite à gauche Malformations artério-veineuses pulmonaires Les MAVP fournissent également un shunt de droite à gauche , par des communications vasculaires anormales entre les artères pulmonaires et les veines pulmonaires les MAVP sont estimés affecter autant que chez les personnes , mais sont sujets à un sous-dosage important Bien que reconnu pour causer un abcès cérébral pour & gt; ans , le lien de causalité semble mal apprécié , aggravé par les faibles taux de diagnostic des MAVP au moment des abcès cérébraux Dans nos séries précédentes, la majorité des abcès cérébraux se produisait avant le diagnostic PAVM, avec un retard médian entre les Abcès et diagnostic tardif de PAVM Les MAVP altèrent les échanges gazeux: l’hypoxémie est fréquente et directement proportionnelle à la fraction du sang artériel pulmonaire transitant par les MAVP Les réponses hématologiques et hémodynamiques compensatoires permettent aux patients de compenser l’oxygénation du sang les individus restent souvent non diagnostiqués pendant des décennies Indépendamment des symptômes respiratoires , les patients avec MAVP restent à risque majeur d’embolie paradoxale: les AVC ischémiques affectent cliniquement>% de toutes les séries, avec une plus grande charge subclinique d’occlusion artérielle les abcès cérébraux affectent entre% et% de patients PAVM : Ces événements sont attribués à la filtration pulmonaire altérée de thro Un traitement mongembolique supérieur au diamètre capillaire pulmonaire normal de – μm PAVM est recommandé pour réduire ces risques neurologiques, généralement par thérapie d’embolisation Malheureusement, les PAVM sont souvent techniquement trop petits et / ou trop nombreux pour l’embolisation, et beaucoup de patients traités sont laissés avec shunts résiduels de droite à gauche MAVP peuvent se produire sporadiquement, mais aussi affecter au moins% des personnes atteintes de télangiectasie hémorragique héréditaire HHT HHT est hérité comme un trait autosomique dominant, le plus souvent à partir d’une variante de séquence pathogène en ENG, ACVRL ou SMAD Les MAVP associés à HHT représentent la majorité des MAVP signalés dans les séries médicales, en partie grâce aux programmes de dépistage PAVM dans les populations HHT Les patients PAVM avec HHT ont des problèmes médicaux concomitants qui pourraient être prédits avoir un impact sur la pathogenèse de l’abcès cérébral Excepté les abcès associés à la PAVM, il n’y a pas d’association clinique manifeste avec l’immunodéficience inflammation au cours de l’hémorragie Au moins chez les patients HHT nécessitent des suppléments de fer par voie orale à long terme, avec des proportions plus faibles nécessitant du fer par voie intraveineuse et / ou transfusions sanguinesPour les patients PAVM, les isolats microbiens et les interventions dentaires précédentes documentées [,; Les patients sont invités à maintenir une bonne hygiène dentaire et à utiliser des antibiotiques prophylactiques par voie orale avant les interventions dentaires et chirurgicales Avec des preuves récentes suggérant que l’administration intraveineuse d’antibiotiques est plus efficace dans la prévention des bactériémies dentaires , l’identification des patients qui sont particulièrement enclins à un abcès cérébral devient plus importante Les complications neurologiques sont moins fréquentes avec un shunt intrapulmonaire droite-gauche de bas grade, potentiellement fonctionnel , comme on le trouve couramment chez les patients HHT sans signe de PAVM. tomographies par ordinateur et dans la population générale Mais pour les patients présentant des signes radiographiques de MAVP, autres que ceux présentant un abcès cérébral, il a été très difficile jusqu’à présent d’identifier les patients les plus à risque. si mesures précédemment recommandées embolisation de PAV asymptomatique Mme, l’hygiène dentaire judicieuse et l’antibioprophylaxie avant les interventions dentaires et chirurgicales avaient entraîné une réduction de la morbidité due aux abcès cérébraux et permis d’identifier les patients particulièrement à haut risque susceptibles de mieux cibler les mesures préventives.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Évaluations du sujet

LREC / Les patients atteints de MAVP radiologiquement diagnostiqués se présentant pour la première fois entre juin et décembre ont été recrutés de façon prospective et consécutive au moment de la présentation. Toutes les évaluations rapportées ont été approuvées par le comité d’éthique de recherche de Hammersmith, Queen Charlotte, Chelsea et Acton Hospital. Les symptômes / complications des MAVP, y compris les abcès cérébraux antérieurs, les symptômes / complications de l’HHT et les antécédents cliniques complets ont été consignés. L’examen clinique incluait l’évaluation du VRD et de l’hygiène dentaire. Sao après saturation – minutes a été enregistré, car cela reflète mieux la taille du shunt de droite à gauche que les autres postures Les patients ont reçu des conseils écrits sur l’optimisation de l’hygiène dentaire et l’utilisation prophylactique des antibiotiques avant les interventions dentaires et chirurgicales. a été réalisée et le diamètre de fe Un diagnostic de HHT a été fait en présence de PAVM plus au moins d’épistaxis, de télangiectasie caractéristique, d’antécédents familiaux et d’autres AVM viscérales, ou d’un test de gène HHT positif Tous les patients dépistage de l’anémie ferriprive à l’aide de numérations globulaires complètes, de fer sérique, d’indice de saturation de la transferrine et de ferritine. Les patients présentant des symptômes évocateurs d’autres MAV viscérales ont été soumis à des examens pertinents.

Analyses de données

Les patients ont été initialement assignés à des groupes abcès / nonabscess basés sur des données de présentation. Si un abcès cérébral ultérieur a été rapporté, avant l’analyse des données, les brevets ont été réaffectés au groupe abcès. -spécifiques variables au moment le plus proche de l’abcès l’intervalle allait de mois preabscess à mois postabscess; médiane, mois postabscess Les patients «nonabscess» pourraient théoriquement développer un abcès à tout moment jusqu’à leur mort, donc leurs données ont été censurées à la présentation. Les données de présentation reflétaient donc généralement la période de «prétraitement» de l’histoire PAVM, mais comme détaillé dans la Des données supplémentaires, les patients avaient reçu un traitement MPAV avant l’évaluation / les tests sanguins Lorsque seules les données de post-traitement étaient disponibles, les indices SaO, hémoglobine et globules rouges ont été enregistrés comme inconnus, pour minimiser les biais en assignant des indices faussement normaux à un patient. Des analyses de régression logistique ont utilisé l’abcès cérébral comme variable dépendante du résultat pour les variables: les valeurs P ont également été calculées par des tests de post-stimulation de Wald, et modèles finaux confirmés en utilisant des analyses de caractéristiques de fonctionnement du récepteur

RÉSULTATS

Taux d’Abcès Cérébral

Trente-sept pour cent étaient des femmes Trente-sept pour cent ont présenté un abcès cérébral dont le diagnostic a été confirmé par un drainage neurochirurgical: avant l’inclusion de l’étude, et après l’inclusion de l’étude et la fourniture de conseils sur les antibiotiques de ces patients avaient également reçu une embolisation. Dans% des cas, les MAVP étaient diagnostiqués en raison de l’abcès cérébral. En excluant ces individus, pour corriger le biais de détermination, le taux ajusté était%% intervalle de confiance [IC],% -% Les données démographiques étaient comparées aux séries Le taux d’abcès brut semblait être plus bas P =, mais la série est devenue plus comparable lorsqu’elle a été ajustée pour le biais de détermination Âge à l’abcès, sexe du patient et proportions avec un diagnostic antérieur de MAVP ou un déficit neurologique résiduel postabscess ne diffère pas entre les séries La cohorte actuelle a présenté un intervalle plus court entre l’expérience d’un abdomen cérébral cess et recevoir un tableau de diagnostic PAVM

Tableau Données démographiques comparatives entre les malformations artério-veineuses pulmonaires et les abcès cérébraux antérieurs Caractéristiques Série courante Série précédente Série P combinée P Valeur des PAVM, No c … Date de la première revue institutionnelle Juin -Dec Avril -Mai … … Tous les cas d’abcès cérébral Sexe masculin Taux d’abcès pour le biais de détermination / / Âge à l’abcès, médiane Q, Q, y,,, diagnostic PAVM avant l’abcès f Diagnostic PAVM après abcès Intervalle de diagnostic abcès à PAVM, mo, médiane Q, Q,,, aucun diagnostic HHT avant abcès Déficit neurologique permanent Caractéristique Série Actuelle Série Précédente P Combiné P Valeurs PAVM, No c … Date de la première revue institutionnelle Juin -Dec Avril -Mai … … Tous les cas d’abcès cérébrald Sexe masculin Taux d’abcès ajusté pour le biais de constatation / / Âge à l’abcès, médiane Q, Q, y,,, diagnostic PAVM avant l’abcès f Diagnostic PAVM après abcès Intervalle de diagnostic Abcès à PAVM, mo, médiane Q, Q,,, Non Diagnostic HHT avant l’abcès Déficit neurologique permanent Données sont présentés comme Non% sauf indication contraire. Abréviations: HHT, télangiectasie hémorragique héréditaire; PAVM, malformation artério-veineuse pulmonaireaPrécédemment rapporté série bCatégorical P valeurs calculées par Fisher test exact, valeurs continues par Mann-Whitney testcNo individu pourrait être dans les deux seriesd abcès cérébral pourrait se produire à tout moment jusqu’à la fin de la série individuelle respective Décembre; Mai mais, dans la majorité des cas, s’est produit avant la première présentation à notre institutioneSeven avait déjà été traité une médiane d’années, des années plus tôt, et le patient avait décliné le traitement Trois patients ont présenté d’autres abcès cérébraux [n =], poumon / la poitrine [n =] et la colonne vertébrale [n =]% des symptômes respiratoires décrits le plus souvent dyspnée, mais ceux-ci étaient seulement suffisants pour précipiter le diagnostic PAVM dans les cas.

Morbidité associée à l’abcès cérébral

Tous les patients nécessitaient une neurochirurgie, des semaines d’antibiotiques intraveineux, des hospitalisations prolongées et, dans de nombreux cas, une réadaptation ultérieure à la sortie de l’hôpital Des déficits neurologiques résiduels ont été enregistrés chez% des patients, le plus souvent des pertes de mémoire ou d’autres troubles cognitifs. %]; hémiparésie / [%]; et / ou perte de champ visuel / cécité / [%] Figure

Figure Vue largeDifférence Télécharger Déficits neurologiques persistants dans les cas d’abcès cérébraux Les conséquences neurologiques indirectes, par exemple les AVC post-abcès, ne sont pas incluses, mais augmenteraient le nombre de cas de pertes visuelles par hémorragie héréditaire chez les patients présentant une malformation artérioveineuse pulmonaire. la télangiectasie avait des parents au premier degré décédés en conséquence directe d’un abcès cérébral «  » représente des cas où le résultat neurologique final n’était pas encore connuFigure Vue largeDownload glissementDéficit neurologique persistant dans les cas d’abcès cérébral Conséquences neurologiques indirectes par exemple, les AVC post-abcès Le nombre de cas de perte de la vue ne serait pas augmenté, mais les patients présentant une malformation artérioveineuse pulmonaire due à une télangiectasie hémorragique héréditaire avaient des parents au premier degré décédés suite à un abcès cérébral. Le résultat neurologique final n’était pas encore connu

Isolats bactériens

Comme dans les séries précédentes , la majorité des cultures d’abcès étaient négatives en culture. Les principaux isolats cultivés à partir des abcès cérébraux étaient des bactéries microaérophiles et anaérobies principalement d’origine parodontale.

Tableau Espèces bactériennes cultivées à partir de la malformation artério-veineuse pulmonaire Patients présentant des abcès cérébraux Espèce Cohorte actuelle Cohorte antérieure a Isolements totaux Cas Associations Associations Cas Cas% d’isolats positifs Streptococcus spp / dentaire / dentaire Streptococcus milleri Échelle et vernis, hygiène dentaire médiocre Post échelle et cas de polissage d Streptococcus anginosus Travaux dentaires majeurs en cours Hygiène dentaire très médiocre Streptocoques non hémolytiques Gastroencéphalies des gencives profondes … … streptocoques hémolytiques Aucun enregistrement … … Non caractérisé … … Très mauvaise hygiène dentaire Actinomyces sppe Extraction, mauvaise hygiène dentaire Plats dentaires Staphylococcus intermedius Travaux dentaires récents … … Espèces anaérobies non précisées Échelles et vernis, hygiène dentaire médiocre … … Bacteroides spp … … Plaques dentaires dentaires Propionobacterium … … Dent al plaquesf Porphyromonas, Gemella, et Peptostreptococcus … … Travaux dentaires et plombages MRSA, Enterococcus … … Accès veineux récent Tiges gram-positives non-caractérisées … … Dentition médiocre, abcès dentaire Cocci gram-positif non … … Abcès dentaire Espèce Cohorte actuelle Cohorte précédente a Isolats totaux Associations Cas Cas Associations Cas% d’isolats positifs Streptococcus spp / dentaire / dentaire Streptococcus milleri Échelle et vernis, hygiène dentaire médiocre Postcure et vernis d Streptococcus anginosus Travaux dentaires majeurs en cours Hygiène dentaire très médiocre Streptocoques non hémolytiques Gout … … streptocoques α-hémolytiques Aucun enregistrement … … Non caractérisé … … Très mauvaise hygiène dentaire Actinomyces sppe Extraction, mauvaise hygiène dentaire Plats dentaires Staphylococcus intermedius Travaux dentaires récents … … Espèces anaérobies non précisées Échelles et vernis, hygiène dentaire médiocre … … Bacteroides spp … … Plateaux dentaires Propionobacterium … … Plateaux dentaires Porphyromonas, Gemella, et Peptostreptococcus … … Travaux dentaires et obturations MRSA, Enterococcus … … Accès veineux récent Gramme non caracterisé Tiges dentaires … … Dentition médiocre, abcès dentaires Cocci gram positif non … … Abcès dentaires Abréviation: SARM, Staphylococcus aureusa résistant à la méthicilline Les isolats microbiologiques incluent ceux d’autres abcès de la cohorte précédente qui se sont produits après la fin de l’étude, inclus dans les abcès de la sériebAll évident à l’époque ou rappelés dans les mois d’intervention. Même chose dans les cas pédiatriques se présentant aux centres neurochirurgicaux du Royaume-Uni au cours des années, ce fut l’organisme le plus fréquent des cultures positives, sauf lésion de la tête en filet ou neurochirurgie, pour laquelle Staphylococcus aureus était le plus commun eActinomyces israelii, Actinomyces meyeri, et non spécifié.

Caractéristiques PAVM

Les caractéristiques PAVM variaient en termes d’anatomie simple ou multiple; la taille du plus grand diamètre de l’artère d’alimentation; gravité des shunts de droite à gauche reflétés par SaO, et aptitude technique pour le traitement d’embolisation Au moment de l’abcès cérébral,% patients avaient au moins une MAVP qui était techniquement assez grande pour être traitée, bien que% aient eu toutes les artères diamètre ≤ mm – c’est-à-dire inférieur ou égal à ce qui est généralement considéré comme traitable Au moins% avaient des MAVP supplémentaires techniquement trop petites pour l’embolisation Malheureusement,% avaient leurs abcès avant le diagnostic de leurs PAVM

Caractéristiques du patient PAVM

Les caractéristiques des patients reflétaient la présence de MAVP, de TVH associée et d’autres pathologies indépendantes des PAVM / HHT. Seules les leucopénies significatives individuelles présentées Tableau supplémentaire Les trois quarts de la cohorte étaient significativement hypoxémiques à la présentation, mais maintenaient CaO par des réponses secondaires érythrocytosiques / polycythémiques. Au moins% de la population souffrait de VRD et, en raison de pertes sanguines chroniques de THA, de fortes carences en fer, de fer oral ou intraveineux utilisé régulièrement et / ou de transfusions sanguines requises. Les valeurs de l’hémoglobine variaient de l’anémie à la polycythémie. effets simultanés de la carence en fer et de l’érythrocytose secondaire

Histoires de périababès

Quatorze des patients atteints d’abcès cérébral% ont décrit l’accès aux soins dentaires, ou les infections dentaires non traitées, dans les mois précédant l’abcès. Tableau Il y avait un cas où l’extension directe était considérée comme une voie pathogène potentielle Moins fréquemment avant le tableau des abcès De façon inattendue, pour% des patients, les abcès sont survenus lors de courtes congés à l’étranger, et% patients ont rapporté des migraines très sévères dans les jours précédant l’abcès

Tableau Moment des antécédents dentaires et interventionnels pour les patients atteints d’abcès cérébral Événement / État Nombre de cas – Série Plage de points temporels Mois Précédemment Infections dentaires Abcès dentaires En cours Parodontite des gencives profondes En cours Intervention dentairea Échelle et poli – moyenne, Extraction dentaire – moyenne, Racine Traitements canalaires Accolades occlusives En cours ≥ mois, mauvaise hygiène Autres travaux dentaires Permanent, récent et «récent» Bronchoscopie Chirurgie obstétricaleb et péridurale Accès intraveineux ≥ wk Événement / État Nombre de cas – Série de plages de temps Mois Précédemment Infections dentaires Abcès dentaires En cours Poche gencive profonde parodontite En cours Intervention dentairea Échelle et vernis – moyenne, Extraction dentaire – moyenne, Traitement du canal radiculaire Accolades occlusives Permanente ≥ mois, mauvaise hygiène Autres travaux dentaires En cours, mo et «récent» Fr. nchoscopie Chirurgie obstétricaleb et péridurale Accès intraveineux ≥ wk aLes mêmes individus dans les groupes d’intervention dentaire ont également été enregistrés à l’examen clinique au moment ou dans l’année pour avoir une hygiène dentaire médiocre ou très médiocre Seulement des patients avec un diagnostic connu de malformation artérioveineuse pulmonaire antibiotiques prophylactiques selon les recommandations bAppareil césarienView Large

Comparaisons avec la cohorte PAVM complète

Les analyses univariées suggèrent que les patients ayant un abcès cérébral étaient plus susceptibles d’avoir un SaO inférieur, des MPAV multiples, des volumes plaquettaires plus élevés, d’utiliser du fer intraveineux et / ou de souffrir d’une TEV thromboembolique veineuse que les patients non abcès. autres AVC complications neurologiques AVC ischémique, migraines, variables associées au risque d’AVC ischémique faible fer sérique, fibrinogène élevé, ou faible pression artérielle pulmonaire , ou le plus grand diamètre de l’artère nourricière PAVM Tableau Dans les analyses de régression multiples, ajustement pour SaO, l’association Les associations avec plusieurs MAVP et volume plaquettaire sont devenues moins significatives et d’autres relations, en particulier avec TfSI, sont devenues évidentes. Le tableau et la figure présentent le modèle final qui explique la plus grande proportion de variance biologique.

Figure Vue largeDownload slide Comparaison du risque d’abcès cérébral caractéristique de fonctionnement du récepteur ROC modèle de saturation en oxygène SaO seule ligne pointillée / symboles ouverts et modèle final avec SaO, sexe, indice de saturation de la transferrine, fer intraveineux et ligne noire solide / symboles thromboemboliques Les zones sous la courbe de et, respectivement P = Inclusion du diamètre de l’artère nourricière ont réduit marginalement la force des modèles, et l’association était négative, impliquant que les abcès cérébraux étaient marginalement plus fréquents pour les malformations artério-veineuses pulmonaires avec des diamètres d’artère alimentaire plus petits. Comparaison des caractéristiques de fonctionnement du récepteur de l’abcès cérébral ROC modèle de la saturation en oxygène SaO seule ligne pointillée / symboles ouverts et modèle final avec SaO, sexe, indice de saturation de la transferrine, fer intraveineux et ligne noire solide de thromboembolie veineuse / symboles Les modèles fournissent Les zones sous la courbe de et, respectivement P = Inclusion du diamètre de l’artère nourricière ont réduit marginalement la force des modèles, et l’association était négative, impliquant que les abcès cérébraux étaient marginalement plus fréquents pour les malformations artério-veineuses pulmonaires avec des diamètres d’artère alimentaire plus petits. autres composants du modèle

Tableau Évaluations à l’évaluation Plus proche de l’abcès Variable Non% Non% P Valeur Variables binaires Sexe féminin = Abcès cérébral Accident vasculaire cérébral ischémique clinique Migraine PAVMs multiples HHT défini Utilisation de fer oral Utilisation de fer intraveineux Utilisation de transfusions sanguines Hémorragie cérébrale Transplantation hépatique pour AVM hépatique Antécédents de tabagisme Hypertension Thromboembolie veineuse Diabète sucré Variables continues Non Médiane Q, Q Gamme Non Médiane Q, Q Gamme Age, y, -, – Saturation en oxygène à l’abcès,%, -, – Hémoglobine, g / L, -, – Teneur en oxygène artériel , mL / dL, -, – Nombre de plaquettes, × / dL, -, – Volume plaquettaire, fL, -, – Temps de prothrombine, sec, -, – Temps de thromboplastine partielle activée, sec, -, – Fibrinogène, g / L, -, – protéine C-réactive, UI / mL,,, – Sérum, umol / L, -, – Indice de saturation de la transferrine,%, -, – Ferritine, μg / L, -, – Plus grand diamètre de l’artère nourricière, mm, -, – Pression artérielle pulmonaire, moyenne, mm Hg, -, – Variable Non % Non% P Valeur Variables binaires Sexe féminin = Abcès cérébral AVC ischémique clinique Migraine MAVC multiples Utilisation de fer par voie orale Utilisation de fer par voie orale Utilisation de fer par voie intraveineuse Utilisation de transfusions sanguines Hémorragie cérébrale Foie trans plantation pour AVM hépatique Antécédents de tabagisme Hypertension artérielle Thromboembolie veineuse Diabète sucré Variables continues Non Médiane Q, Q Gamme Non Médiane Q, Q Gamme Age, y, -, – Saturation en oxygène à l’abcès,%, -, – Hémoglobine, g / L, -, – teneur en oxygène artériel, mL / dL, -, – numération plaquettaire, × / dL, -, – volume plaquettaire, fL, -, – temps de prothrombine, sec, -, – temps de thromboplastine partielle activée, sec, -, – Fibrinogène, g / L, -, – Protéine C-réactive, UI / mL,,, – Sérum, umol / L, -, – Indice de saturation de la transferrine,%, -, – Ferritine, μg / L, -, – Plus grand PAVM diamètre de l’artère d’alimentation, mm, -, – Pression artérielle pulmonaire, moyenne, mm Hg, -, – Intervalle à l’abcès: mois pré-mois aux mois post-abcès médiane, mois [intervalle interquartile, – mois] postabscès L’utilisation des données de présentation n’a pas affecté matériellement les rangs ou P valeurs Supplémentaire Table abréviations: AVM, malformation artério-veineuse; HHT, télangiectasie hémorragique héréditaire; PAVM, malformation artério-veineuse pulmonaireView Large

Tableau Analyse de régression logistique multiple de l’abcès cérébral Risque Facteur de risque Odds Ratio% Confiance Intervalle P Valeur Saturation en oxygène – Sexe masculin – Indice de saturation en transferrine – Fer intraveineux – Thromboembolie veineuse – Facteur de risque Rapport de chance% Intervalle de confiance P Valeur Saturation en oxygène – Sexe masculin – Transferrine indice de saturation – Fer intraveineux – Thromboembolie veineuse – Ce modèle d’individus a expliqué% de la variance de l’abcès cérébral P = Le modèle et les analyses univariées précédentes étaient robustes à l’exclusion des plus petites malformations artério-veineuses pulmonaires qui ont pu être surestimées tableau supplémentaire de la tomographie, et à l’inclusion ou à l’exclusion des thromboses veineuses profondes des thromboembolies veineuses et / ou des emboles pulmonaires; Il n’y avait pas de relation avec les variables d’ordre supérieur, ce qui suggère une relation relativement linéaire entre faible SaO et risque d’abcès. Ainsi, pour chaque augmentation en% de SaO, par exemple après embolisation, le risque d’abcès cérébral diminuerait de% % CI,% -% Les hommes avec MAVP présentaient un risque plus élevé d’abcès cérébral, estimé en% de CI, plus élevé, une fois ajusté pour les autres variables du modèle final. Dans cette série, la TEV était probablement le résultat de l’évolution cérébrale. Abcès Tableau, mais chez d’autres patients examinés par nous , TEV pourrait précéder l’abcès de plusieurs années VTE pourrait être partiellement remplacé dans le modèle par le volume plaquettaire, qui à son tour était associé à l’âge et d’autres données hématologiques non démontrées. le risque d’abcès était plus élevé chez les patients ayant utilisé un rapport de cotes par voie intraveineuse, [% CI, -] et chez les patients présentant un TfSI plus élevé avec et sans ajustement pour l’administration de fer par voie intraveineuse. Figure A Le risque accru semblait se situer dans le quartile supérieur de la TfSI Figure B, sans tendance évidente dans le SaO, le sexe, l’utilisation intraveineuse de fer ou la thrombose veineuse profonde pourrait avoir amélioré le risque du quartile supérieur de TfSI Figure C et D; Tableau supplémentaire Quatre-vingt-douze patients avaient un TfSI supranormal>% et un taux d’abcès cérébral de% De ce groupe,% atteignaient un TfSI supranormal sans jamais avoir utilisé de fer supplémentaire ou ayant reçu des transfusions sanguines Vingt-neuf% utilisaient du fer oral, avec teneur en fer élémentaire allant de mg à mg médian, mg de fer élémentaire par jour Trois% utilisaient du fer par voie intraveineuse, et% avaient été transfusés

Figure Vue largeDownload slideVariation des paramètres sur l’indice de saturation de la transferrine TfSI quartiles A, TfSI%, où la plage institutionnelle normale était% -% Notez que les valeurs limites étant attribuées à un quartile unique, les nombres exacts sur Q-Q étaient,, et, B respectivement, Pourcentage de patients avec abcès cérébral C, SaO saturation en oxygène où normale est ≥% D, Sexe% mâle Dans tous les graphiques, les barres indiquent l’erreur moyenne et standard de la moyenne Q-Q, les taux de fer intraveineux étaient%, %,%, et%, et les taux de thromboembolie veineuse étaient respectivement%,%,% et %Figure Vue largeDownload slideVariation des paramètres sur l’indice de saturation de la transferrine TfSI quartiles A, TfSI%, où la fourchette institutionnelle normale était% -% parce que les valeurs limites ont été attribuées à un quartile unique, les nombres exacts sur Q-Q étaient,, et, respectivement, B, Pourcentage de patients avec un abcès cérébral C, SaO saturation en oxygène où la normale est ≥% D, Gend. Dans tous les graphiques, les barres indiquent l’erreur moyenne et standard de la moyenne Q-Q, les taux de fer intraveineux étaient%,%,% et%, et les taux de thromboembolie veineuse étaient%,%,% et%, respectivementTfSI concentrations définir les risques de toxicité ferreuse dans l’hémochromatose de surcharge en fer, avec TfSI>% considéré comme un seuil pour la phlébotomie pour éliminer le fer corporel Onze patients% ayant utilisé du fer ont atteint ce seuil, comparé au% des patients sans fer ou transfusions.

DISCUSSION

Cependant, la conception de l’étude signifiait qu’une proportion plus élevée du groupe des abcès avait des tests sanguins après l’embolisation, et que les évaluations interventionnelles étaient faites rétrospectivement dans les cas, à un intervalle de & gt; En outre, alors que pour les patients précédemment traités, des indices tels que SaO, hémoglobine et données de fer ont été inclus seulement lorsqu’il n’y avait aucun changement connu dans le saignement, PAVM, ou état d’utilisation de fer entre l’abcès et la capture d’index, Nous ne pouvons pas exclure complètement les changements non capturés. Dans ces limites, la force de l’association avec faible SaO, et l’absence d’associations avec le nombre de PAVM, ou une taille d’artère nourricière plus importante, est convaincante. Ils soutiennent une compréhension plus logique du risque d’abcès. la proportion de sang circulant dans les shunts de droite à gauche, et non les attributs anatomiques des structures PAVM individuelles L’utilisation accrue de TfSI et de fer intraveineux reflétait en partie l’importante anémie ferriprive présente dans la cohorte PAVM / HHT. les pertes sanguines en HHT sont faibles en fer sérique, faible TfSI et faible en ferritine , après traitement au fer, fer sérique et élévation TfSI pendant les heures chez les volontaires sains , soutenus chez les patients HHT , avant une augmentation ultérieure de la ferritine sérique Les traitements par carence en fer semblaient par inadvertance placer les patients présentant une carence en fer au moins en états transitoires de surcharge en fer. Il est peu probable que les patients présentant un risque insoupçonné et accru d’abcès cérébral soient plus susceptibles d’être traités avec du fer. Une autre possibilité concerne la survie accrue des bactéries dans le sang et les fluides tissulaires extracellulaires. : Une augmentation de la fréquence et de la sévérité de nombreuses infections bactériennes est associée à une augmentation de la fréquence et de la sévérité de nombreuses infections bactériennes Des études suggèrent que l’administration exogène de transferrine pourrait être une thérapie de chélation appropriée pour réduire les risques infectieux , mais cela semble contre-intuitif. Vu l’importance de Une lésion de la barrière hémato-encéphalique dans la pathogenèse de l’abcès cérébral , une lésion endothéliale potentielle par le fer peut également être pertinente Plus généralement, pourquoi les MAVP devraient être un tel facteur de risque pour les abcès cérébraux. pourquoi les bactéries endovasculaires devraient constituer une plus grande menace si un filtre d’ouverture de μm est altéré Une possibilité serait le passage de thromboemboli infecté , mais une autre concerne le potentiel de réactivation des bactéries dormantes opsonisées, en particulier si une partie des agrégats multicellulaires et les activités quotidiennes telles que le brossage des dents peuvent conduire à des bactériémies dentaires endogènes qui, dans la population générale, sont éliminées en termes de cultures positives en quelques minutes en l’absence d’antibiotiques et prévenues ou résolues plus tôt par l’administration préalable d’antibiotiques. des espèces bactériennes similaires peuvent être cultivées dans le sang après la réactivation ultérieure de la cteria , et que le fer peut être un agent activateur Les résultats actuels devraient être utiles dans plusieurs contextes cliniques: Premièrement, le dépistage PAVM semble être une partie importante du paradigme diagnostique pour les patients immunocompétents qui ont souffert d’un abcès cérébral Deuxièmement, les résultats PAVM peuvent être applicables aux personnes ayant d’autres formes de shunts droit-à-gauche, en particulier les patients atteints de cardiopathie congénitale où l’hypoxémie va de la cardiopathie congénitale cyanotique profonde à minime, comme la plupart des cas de foramen ovale patent. les applications directes sont pour les patients MAVP connus qui sont déjà conseillés de maintenir une hygiène dentaire scrupuleuse et d’utiliser une antibioprophylaxie avant les procédures dentaires et chirurgicales. L’identification d’une cohorte PAVM à haut risque avec hypoxémie persistante et TfSI normal-élevé offre des opportunités pour une MAVP plus ciblée. Pour ces patients, y compris les patients qui avaient déjà eu des traitements AVP, il semblerait prudent pour optimiser davantage les améliorations SaO par embolisation et méthodes potentiellement chirurgicales, pour éviter le risque accru d’abcès cérébral accru implicite pour l’utilisation de fer par voie intraveineuse, et pour envisager si l’antibioprophylaxie intraveineuse, la clairance dentaire ou d’autres manœuvres En conclusion, les individus asymptomatiques avec des MAVP restent à haut risque d’abcès cérébral et peuvent représenter des proportions significatives de patients immunocompétents présentant un abcès cérébral odontogène médian. Les résultats de l’étude suggèrent une prudence dans l’utilisation du fer intraveineux et potentiellement des traitements plus étendus pour les patients PAVM. est physiologiquement ou pharmacologiquement inévitable

Données supplémentaires

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Remarques

KBB a contribué aux discussions microbiologiques JEJ a examiné les patients, effectué des embolisations et effectué toutes les mesures associées à l’angiographie. CLS a conçu l’étude, revue et revue de l’étude sur les abcès cérébraux. les patients, ont complété et validé les bases de données, effectué toutes les analyses, et écrit le manuscrit Tous les auteurs ont contribué à la revue des manuscrits et ont approuvé la version finale Remerciements Les auteurs expriment leurs remerciements à leurs collègues pour leur soutien du service, particulièrement dans le laboratoire de la fonction pulmonaire, des salles de tomodensitométrie et d’angiographie, et des laboratoires de pathologie sur le campus de Hammersmith; Drs John Livesey, Vatshalan Santhirapala et Basel Chamali, qui ont contribué à la création de bases de données antérieures. Soutien financier Ce travail a été soutenu par des dons de familles de télangiectasies hémorragiques héréditaires, en particulier le Fonds commémoratif Thomas et Donald Ralph EJB. Imperial College London CLS reconnaît le soutien de l’Institut national de recherche en santé Centre de recherches biomédicales impériales Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêts signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs jugent pertinents. le contenu du manuscrit a été divulgué