Accès économique à des médicaments efficaces contre le paludisme à falciparum

L’Agence américaine pour le développement international a chargé l’IOM de recommander des actions mondiales pour assurer l’accès le plus large possible à de nouveaux traitements antipaludiques efficaces. , le Comité de l’IOM sur les médicaments antipaludiques a recommandé une subvention globale de millions de dollars à millions de dollars par an pour remplacer les médicaments inefficaces par des traitements combinés à base d’artémisinine coformulée distribués par les canaux publics et privés dans les zones touchées. Le recours à une subvention internationale de la polythérapie peut également décourager la distribution de monothérapies telles que les artémisinines en solo, dont l’utilisation pourrait favoriser une résistance croissante à la consommation de chloroquine. médicaments antipaludiques l’avenir

La chloroquine est de plus en plus inefficace contre le paludisme à falciparum et le nombre de décès dus au paludisme augmente Les patients désespérés se tournent encore vers la chloroquine et d’autres médicaments contre le paludisme à bas Peu de dollars sont nécessaires pour acheter de nouveaux traitements susceptibles de sauver des vies. Parmi ces nouveaux traitements, les «artémisinines» sont, paradoxalement, à la fois une ancienne et une nouvelle classe de médicaments capables de guérir toute forme de paludisme humain. La crise est à la fois économique et biomédicale Du point de vue économique, pour indiquer l’évidence, l’ère du traitement antipaludique bon marché et efficace a peut-être pris fin, mais La pauvreté en Afrique subsaharienne et dans les pays impaludés ailleurs ne l’est donc pas, bien que les artémisinines à un dollar ou deux par c Les gouvernements nationaux et les consommateurs de la plupart des pays d’endémie palustre ne peuvent pas se permettre de consommer des quantités qui approchent la consommation actuelle de chloroquine, soit environ un million de cycles de traitement. Les artémisinines sont les seuls antipaludiques de première intention appropriés pour une utilisation généralisée qui fonctionnent toujours contre tous les parasites du paludisme résistants à la chloroquine. Si la résistance aux artémisinines se développe et se propage avant que des médicaments de remplacement ne soient disponibles, Le défi du paludisme pourrait être encore plus élevé. Le défi est donc double: faciliter l’utilisation généralisée des artémisinines tout en préservant leur efficacité le plus longtemps possible [, pp -] La logique semble-t-elle familière? élaborer souvent des stratégies sur la façon de prévenir la résistance aux antibiotiques chez les patients, hôpitaux, communautés et au-delà Bien que nous n’utilisions pas le terme, nous pèsent aussi des «externalités» positives et négatives de nos choix de traitement. Une externalité, dans le jargon économique, est un effet d’entraînement sur les personnes qui ne sont pas des acheteurs directs tuberculose. En fait, presque toutes les discussions mondiales sur la politique de traitement du paludisme reflètent les mêmes principes qui guident tout spécialiste des maladies infectieuses qui gère une flambée de bactéries antibiorésistantes, c’est-à-dire sauver des vies et prévenir la morbidité dans La mise en œuvre de tels principes dans les milieux impaludés est une autre question, mais l’un des principaux obstacles réside dans le fardeau que représente le paludisme pour les personnes qui ont peu accès aux soins de santé et qui obtiennent traitement prescrit par le secteur privé informel Les options de traitement sont également limitées et les forces du marché t Les défis contemporains de la politique mondiale contre le paludisme comprennent la stimulation de la recherche et du développement de nouveaux médicaments antipaludiques, la modification des directives nationales pour le traitement de première ligne, le subventionnement de la production et l’achat de nouveaux traitements et l’utilisation des forces du marché. atteindre les personnes qui en ont le plus besoin, à savoir, les populations rurales appauvries en Afrique, en Asie, et d’autres poches géographiques, où le paludisme cause encore, dans l’ensemble, & gt; L’Institut de Médecine de l’OIM est une institution privée à but non lucratif qui fournit des conseils de politique de santé en vertu d’une charte du Congrès américain accordée à la National Academy of Sciences. Le Comité de l’OIM sur l’économie des médicaments antipaludiques a été constitué pour tâches suivantes: recommander des mesures mondiales pour assurer l’accès le plus large possible à des médicaments antipaludiques efficaces, mettant ainsi fin au nombre croissant de décès dus au paludisme et éliminant le plus rapidement possible les charges sanitaires et économiques qui en découlent; L’Agence des États-Unis pour le développement international a été le parrain de l’étude initiale du Comité de l’OIM et a ensuite été rejointe par la Fondation Bill et Melinda Gates. Le travail du Comité de l’OIM s’est étendu sur plusieurs années. La page du sommaire du rapport est résumée dans le tableau, et ses recommandations sont résumées dans le tableau. En accord avec les stratégies de traitement actuelles pour l’infection par le VIH et la prévention de l’infection par le VIH. tuberculose, le rapport met l’accent sur la polythérapie, en particulier les ACT, pour le paludisme à P. falciparum Les ACT recommandés sont associés à des agents antipaludéens au moins efficaces dans un régime comprenant un dérivé naturel d’Artemisia annua, une source récemment redécouverte de médicaments antipaludiques puissants.

Table View largeTélécharger la table Table des matières du rapport paludisme de l’Institute of Medicine Economiser en direct, gagner du temps: L’économie des médicaments contre le paludisme à l’ère de la résistance Table View large slideTélécharger le rapport paludisme de l’Institute of Medicine des médicaments contre le paludisme à l’ère de la résistance

Vue de la table largeTéléchargement de diapositivesRecommandations de l’Institut de Médecine pour le traitement du paludismeTable Voir grandTéléchargement de diapositivesRecommandations de l’Institut de Médecine pour le traitement du paludismeDans les sections suivantes, je présenterai brièvement les informations de base pertinentes et résumons les conclusions de Saving Lives, Buying Time: Economics des médicaments contre le paludisme à l’ère de la résistance Pour plus de détails, veuillez consulter le texte intégral du rapport, qui est disponible sur le World Wide Web http: // booksnapedu / openbook // html / indexhtml et peut également être acheté en volume relié de la National Academies Press par téléphone — ou — ou leur site Web http: // wwwnapedu

Les faits centraux de la résistance au paludisme et la nécessité d’agir

En Amérique du Sud et en Asie du Sud-Est à la fin et au début de l’année, ils sont entrés et se sont répandus en Afrique De plus, les dernières décennies ont été marquées par une résistance accrue aux inhibiteurs des folates parmi les souches de P. falciparum et les foyers focaux du paludisme falciparum multirésistant. Les spécialistes formés à l’occidentale utilisent régulièrement ces connaissances pour traiter les patients atteints de paludisme à falciparum dans les services d’urgence ou les hôpitaux et pour prescrire des médicaments préventifs aux voyageurs qui visiteront des régions où le paludisme à P. falciparum est endémique. Les médicaments inefficaces tels que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine restent la thérapie de première intention et souvent la seule pour les résidents locaux. Bien que les médicaments soient bon marché, le coût humain du paludisme est énorme, médicalement ou non. millions d’attaques annuelles de paludisme dans tous les groupes d’âge entravent également Le fardeau économique global du paludisme en Afrique, y compris la perte de productivité et les revenus d’investissement, a récemment été estimé à% -% du produit intérieur brut du continent, soit de milliards à milliards de dollars par an Ironiquement, lorsque le CRPF a en Afrique du Sud-Est pendant les premières années de la guerre du Vietnam, le besoin de nouveaux traitements antipaludiques pour les personnes atteintes de la maladie était plus important que lorsque le CRPF s’est infiltré plus tard en Afrique. en Asie, où les résidents des zones de forte endémicité dans cette région connaissent beaucoup moins de piqûres de moustiques par an que la plupart des résidents d’Afrique entraînent des taux d’immunité plus faibles. Les communautés où la transmission est faible et les taux d’immunité maladies cardiovasculaires et des complications potentiellement mortelles impliquant des personnes de tout âge que les communautés à taux de transmission élevé, où les enfants lt; Alors que le paludisme pharmacorésistant a commencé à affecter les troupes des deux côtés du conflit vietnamien, Ho Chi Minh a adressé une pétition au Zhou et Lai découvrent de nouveaux traitements antipaludiques Alors que les chercheurs militaires américains ont achevé le développement de la méfloquine, des scientifiques chinois ont examiné leur ancienne pharmacopée à base de plantes et redécouvert une classe de médicaments dérivés de l’arbuste d’armoise douce Artemisia annua. quelques années, les scientifiques chinois ont étudié l’action antipaludique de qing-hao de tube à essai, identifié sa structure active, et raffiné ses dérivés actifs Actuellement, les types de dérivés suivants sont largement utilisés: éthers méthyliques solubles dans l’huile étroitement liés, artéméther et arteether ; l’artésunate d’hémisuccinate hydrosoluble; La dihydroartémisinine, l’artéméther et l’artééther sont tous synthétisés à partir de la dihydroartémisinine et reconvertis en dihydroartémisinine dans le corps. Aujourd’hui, de nombreuses recherches cliniques et en laboratoire suggèrent que les dérivés de l’artémisinine agissent plus rapidement contre un plus grand nombre de stades asexués associés au paludisme. tous les autres médicaments antipaludiques disponibles, y compris la quinine composés d’artémisinine réduisent également le portage des gamétocytes, diminuant ainsi l’infectiosité après traitement, comme en témoignent les récentes baisses spectaculaires de la transmission du paludisme à la frontière entre la Thaïlande et la Birmanie Après & gt; En Thaïlande et au Vietnam, les artémisinines constituent un traitement standard contre l’infection à P. falciparum, où elles ont fait de grands progrès contre le paludisme pharmacorésistant. L’expérience récente en Asie du Sud-Est a également permis de tirer d’importantes leçons. Cependant, en association avec d’autres agents antipaludiques efficaces, les artémisinines peuvent rapidement éradiquer les parasites et protéger contre le développement d’une résistance à chaque composant de la combinaison contenant de l’artémisinine. De plus, les données de la plus grande série d’essais contrôlés randomisés jamais réalisés sur les médicaments antipaludiques en Afrique reflètent les résultats observés en Asie du Sud-Est: en Afrique, les ACT améliorent également les taux de guérison, diminuent le portage des gamétocytes et sont bien tolérés. En, l’Organisation Mondiale de la Santé a officiellement demandé aux gouvernements de Les options actuelles et futures pour les médicaments associés à la nonartémisinine dans les régimes ACT comprennent la luméfantrine, la méfloquine, l’amodiaquine, le chlorproguanil-dapsone, également connu sous le nom de Lapdap [GlaxoSmithKline], la pyronaridine. , pipéraquine et azithromycine Des médicaments associés à la nonartémisinine, ainsi que des artémisinines synthétiques, sont également en préparation

Les enjeux économiques associés aux lois

À présent, les avantages des ACT sont évidents. Cependant, pour un coût d’environ $ par traitement contre des cents par traitement pour la chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine [SP], ils sont purement et simplement inabordables pour la plupart des personnes atteintes de paludisme en Afrique. Le Comité de l’IOM a conclu que des subventions de l’ordre de millions à des millions de dollars par an étaient nécessaires pour réduire considérablement les coûts d’ACT pour les utilisateurs finaux dans ces domaines. Le Comité de l’IOM a également recommandé des investissements initiaux de transition. la communauté mondiale à accélérer la production d’artémisinines en quantités suffisantes pour traiter tous les cas de paludisme au cours de la prochaine décennie même si les composés synthétiques remplacent éventuellement les artémisinines d’origine végétale, dans le scénario le plus optimiste, ces agents ne seront pas utilisés deuxièmement, la question de savoir comment toute subvention globale des agents antipaludiques entre dans la chaîne d’approvisionnement en médicaments est tout aussi importante Pour surmonter le besoin d’un nouveau système de distribution de médicaments, le Comité de l’IOM a recommandé une passation de marché par une agence internationale et une distribution parallèle privée et publique. En bref, le système a été conçu comme suit: Le fonds achèterait des ACT aux fabricants à des prix compétitifs et équitables. L’agent international les vendrait ensuite aux gouvernements et aux grossistes privés à condition que les médicaments circulent librement dans tous les circuits publics et privés disponibles, tout comme la chloroquine et le SP le font maintenant. Cette approche permettrait de faire en sorte que les CTA pénètrent dans les zones les plus endémiques du paludisme, ce qui coûterait aux consommateurs environ le même prix que la chloroquine ou la SP. Bien que le Comité de l’IOM ne se soit pas étendu à d’autres formes de suite supplémentaire d’interventions financées séparément, par exemple, l’utilisation accrue de moustiquaires imprégnées d’insecticide, de résidus L’achat centralisé d’ACT offre d’autres avantages Parce que cette approche garantit un marché, elle encourage une production accrue d’artémisinine. Elle peut faciliter le contrôle de la qualité. Plus important encore, le Comité de l’OIM a constaté que la subvention internationale des combinaisons coformulées est un moyen essentiel pour décourager la vente d’artémisinines en solo et d’autres médicaments contre le paludisme prometteurs à l’avenir, protégeant ainsi toutes ces monothérapies d’une disparition prématurée due à la pharmacorésistance. De cette manière, la subvention internationale des ACT a été vue par le Le Comité de l’OIM en tant que bien public mondial; en d’autres termes, comme un investissement qui profiterait à l’ensemble de la communauté mondiale en ralentissant considérablement le développement et la propagation des parasites du paludisme résistants aux médicaments.

Sélection du meilleur acte pour différents paramètres et patients

Certes, un ACT ne convient pas à tous, c.-à-d. Qu’il n’y a pas d’ACT unique approprié pour tous les patients. Les artémisinines individuelles ont des propriétés pharmacologiques différentes et, possiblement, des toxicités. Les médicaments partenaires efficaces sur un site peuvent être inefficaces Par exemple, l’utilisation d’un suppositoire d’artésunate en tant qu’épargne d’urgence pour un enfant africain suspecté de paludisme cérébral. Bien que le Comité de l’IOM n’ait pas recommandé de dérivés d’artémisinine spécifiques et de médicaments partenaires, Ils recommandent que l’accès aux antipaludiques subventionnés soit subordonné à un suivi continu des tendances nationales et / ou régionales de la pharmacorésistance. Les méthodes courantes de surveillance de l’efficacité et de la résistance des médicaments comprennent les marqueurs in vivo, in vitro et moléculaires de résistance à la chloroquine et au SP. Malgré les inconvénients, les tests in vivo qui impliquent clinique et parasitol La surveillance ogique des sujets infectés par le paludisme après la fin du traitement médicamenteux supervisé permet de prédire avec plus de précision la probabilité que les parasites infectant une population cible réagissent à un traitement particulier. De même, l’accès aux ACT subventionnés devrait être lié à une surveillance continue des effets indésirables. endémicité Une base de données plus large est nécessaire pour examiner la neurotoxicité induite par l’artémisinine chez l’homme observée à l’origine dans des modèles animaux expérimentaux et les effets de l’artémisinine pendant la grossesse et chez les jeunes enfants africains qui pourraient recevoir plusieurs cycles d’ACT durant leur petite enfance.

Diagnostic versus traitement empirique du paludisme à falciparum

Faisant écho à Paul Ehrlich, le premier chercheur à envisager une chimiothérapie spécifique aux agents pathogènes, les médecins spécialistes des maladies infectieuses aiment documenter les pathogènes et les traiter spécifiquement. En plus de garantir un diagnostic et un traitement corrects, ce scénario conduit à moins de gaspillage. Selon un raisonnement similaire, dans un monde idéal, seuls les patients ayant des cas prouvés de paludisme à P. falciparum recevraient des ACT. En fait, dans de nombreuses régions d’Asie, les tests de diagnostic rapide facilitent maintenant Les résultats des tests basés sur la protéine riche en histidine de P falciparum peuvent également rester positifs pendant des jours ou des semaines. Les tests de diagnostic rapide sont encore relativement chers en Afrique. après un traitement réussi En outre, chez les individus présentant des parasitémies subcliniques, un Les résultats du test de diagnostic rapide positif peuvent ne pas correspondre à une maladie clinique aiguë Ces facteurs et d’autres facteurs rendent les tests diagnostiques rapides moins adaptés à une utilisation généralisée en Afrique Aujourd’hui, le Comité de l’IOM a conclu que le traitement universel des cas cliniquement suspectés le paludisme reste la meilleure stratégie immédiate en Afrique, étant donné le besoin urgent d’une administration rapide du traitement à domicile ou à domicile pour endiguer le taux de mortalité croissant associé au paludisme à P. falciparum pharmacorésistant. et la recherche opérationnelle qui combine les ACT et les tests de diagnostic rapide dans une variété de milieux et les populations à risque ont été fortement encouragées

Disponibilité actuelle d’artémisinines pour le traitement du paludisme à falciparum aux États-Unis

Bien qu’aucun dérivé de l’artémisinine ne soit actuellement approuvé aux États-Unis, l’Institut de Recherche de l’Armée Walter Reed Silver Spring, MD, en partenariat avec Medicines for Malaria Venture Genève, a développé une formulation intraveineuse d’artésunate pour le traitement des infections graves et Paludisme compliqué Une demande de drogue nouvelle expérimentale a été déposée auprès de la Food and Drug Administration des États-Unis en décembre. Si un partenaire commercial est identifié, un produit approuvé pourrait être disponible aux États-Unis d’ici – années A Magill, communication personnelle

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Le CBP a été consultant senior à l’Institute of Medicine pendant la préparation et la rédaction de Saving Live, Buying Time: Economics of Malaria Drugs in a Age of Resistance et est membre du bureau des conférenciers de Merck Vaccine Division