Échec de la daptomycine à haute dose pour la bactériémie causée par Enterococcus faecium sensible à la daptomycine portant des substitutions LiaSR

Daptomycine DAP à haute dose échec chez un patient neutropénique avec une infection sanguine causée par une concentration inhibitrice minimale Enterococcus faecium DAP-sensibles, μg / mL hébergeant des changements génétiques associés à la résistance DAP, avec bactériémie persistante et sélection de résistances supplémentaires Daptomycine en monothérapie doit être utilisé prudemment contre les souches de E faecium sensibles au DAP avec des concentrations inhibitrices minimales & gt; μg / mL

Daptomycine, Enterococcus faecium, résistance, échec du traitement Le point de rupture de la Daptomycine DAP dans les entérocoques μg / mL a été remis en question depuis les isolats DAP-S DAP-S Enterococcus faecium avec des concentrations minimales inhibitrices DAP CMI proches du point de cassure – μg / mL mutations portuaires associées à la résistance DAP Les substitutions dans LiaFSR, un système de régulation à composantes prédites pour orchestrer la réponse au stress de l’enveloppe cellulaire, ont été précédemment impliquées dans la résistance DAP substitutions concomitantes dans LiaS TA et LiaR WC, l’histidine kinase putative et LiaR du système, respectivement, sont les changements les plus communs observés dans les isolats d’E faecium avec des CMI DAP plus élevés De plus, une délétion d’une isoleucine unique dans LiaF prédite interagir avec LiaSR était suffisante pour abolir l’activité bactéricide DAP contre un DAP -S isolat clinique de CMI, μg / mL E faecalis Cependant, corrélations cliniques c Dans ce rapport, nous décrivons un patient neutropénique qui avait une bactériémie avec une CMI de faecium initialement DAP-S E, μg / mL hébergeant des substitutions TA et WC dans LiaS et LiaR, respectivement, chez qui des doses élevées de La thérapie DAP mg / kg / j échouait, entraînant une infection sanguine récurrente avec un isolat de DAP-R, contribuant à la mort du patient

RAPPORT DE CAS

Le patient était un homme âgé d’un an avec une leucémie lymphocytaire aiguë à cellules B récidivantes / réfractaires. Le traitement a débuté par la fludarabine, la cytarabine, l’idarubicine et le facteur stimulant les colonies de granulocytes et était compliqué par une neutropénie fébrile et une colite à Clostridium difficile. bactériémie associée développée plus tard avec un CMI DAP-S, μg / mL d’E ER faecium résistant à la vancomycine, et le traitement a débuté avec DAP mg / kg / j plus gentamicine mg / kg / j Le poids du patient était en kg et sa fonction rénale estimée Il restait bactériémique après des jours de traitement malgré l’ablation du cathéter et aucun signe de foyer endovasculaire. Les hémocultures subséquentes ont donné un ERV avec une CMI DAP de μg / mL. La thérapie a été remplacée par la quinupristine-dalfopristine, la tigécycline et le linézolide avec élimination initiale de l’infection après des jours; les antibiotiques ont été poursuivis pendant des jours Deux semaines après la fin de ce régime, la bactériémie ERV récidivée Quinupristin-dalfopristin, tigécycline, et le linézolide ont été redémarrés avec une clairance sanguine après des jours; Il a été réadmis quelques jours plus tard, toujours pendant le traitement par linézolide, avec une nouvelle bactériémie ERV avec DAP et des CMI linézolides de et μg / mL. Le traitement a été débuté avec une combinaison de la tigécycline, de la DAP mg / kg / j et de l’ampicilline An E faecium isolat récupérés plusieurs heures après l’admission ont présenté des CMI DAP et linézolide de et μg / mL, respectivement. L’infection s’est finalement dissipée après plusieurs jours de traitement. le séjour à l’hôpital Par la suite, une pneumonie invasive de moisissure et une infection de la circulation sanguine Candida guillermondii développé, et le patient est mort en mai Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé de l’évolution clinique du patient Les chiffres dans les cases représentent les jours de traitement avec l’antibiotique répertorié à gauche; étoiles, hémocultures positives avec Enterococcus faecium ERV résistant à la vancomycine; nombres au-dessus des étoiles, isoler les nombres; et tirets, hémocultures stériles Abréviation: CMI, concentration minimale inhibitriceFigure Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé de l’évolution clinique du patient Les chiffres dans les encadrés représentent les jours de traitement avec l’antibiotique listé à gauche; étoiles, hémocultures positives avec Enterococcus faecium ERV résistant à la vancomycine; nombres au-dessus des étoiles, isoler les nombres; et tirets, hémocultures stériles Abréviation: CMI, concentration minimale inhibitrice

Méthodes

Nous avons caractérisé les isolats d’ERV récupérés séquentiellement dans le sang du patient pendant une semaine. Les susceptibilités ont été déterminées avec Etest bioMérieux, et la parenté génétique a été évaluée par électrophorèse sur gel à champ pulsé Nous avons séquencé les gènes suivants associés à la résistance DAP chez les entérocoques: liaFSR voir ci-dessus; yycFG, codant pour un système de régulation à composant impliqué dans l’homéostasie de la paroi cellulaire; et cls, codant pour une cardiolipine synthase Les mutations ont été définies comme une modification nucléotidique entraînant une substitution d’acides aminés non présente dans les autres génomes de DAP-S E faeciumNous avons évalué l’activité bactéricide DAP in vitro contre le premier isolat d’ERV récupéré du HOU sanguin; DAP MIC, μg / mL, en utilisant des courbes temporelles; le contrôle était E faecium TX, un isolat DAP-S CMI, μg / mL dont le génome est séquencé et fermé Les tests de temps-destruction avec et sans DAP -font les CMI ont été effectués comme décrit ailleurs L’activité bactéricide a été définie comme ≥ enregistrer les comptes bactériens aux heures. DAP marqué au BODIPY-boron-dipyrrométhène a été utilisé pour évaluer l’interaction DAP avec la surface de l’isolat initial HOU et les derniers isolats DAP-R HOU et HOU; DAP MIC, et & gt; μg / mL, respectivement et comparé avec TX, comme décrit ailleurs Membranes cellulaires CM phospholipides PLs ont été extraits et identifiés comme décrit ailleurs , au moyen de la chromatographie en couche mince -dimensional avec des plaques de contrôle Les résultats sont rapportés comme les proportions relatives de les principales données de CM détectées Les données sont présentées sous forme de pourcentages ± écart-type d’expériences indépendantes

RÉSULTATS ET DISCUSSION

Les isolats d’ERV sanguins présentaient un schéma d’électrophorèse en champ pulsé identique, indiquant qu’ils étaient des dérivés du premier isolat HOU non montrés HOU était un CMI sensible à la DAP, μg / mL mais hébergeant déjà les substitutions LiaS TA et LiaR WC décrites précédemment sans aucun changement dans YYcFG ou Cls Une augmentation progressive de la DAP MIC a été observée jusqu’à & gt; μg / mL Figure, et les substitutions LiaSR mentionnées ci-dessus ont été maintenues dans tous les isolats. La daptomycine n’était pas bactéricide contre HOU; Les concentrations de DAP dans le DAP seulement ont diminué le nombre de bactéries à & lt; En revanche, le DAP était bactéricide contre E faecium TX DAP MIC, μg / mL; Figure A L’échec clinique initial a entraîné l’utilisation de plusieurs antibiotiques, avec développement ultérieur de la résistance au linézolide, empêchant l’utilisation d’antibiotiques anti-ERV de première ligne. Après l’échec clinique initial, le patient a reçu des antimicrobiens, ce qui peut l’avoir prédisposé à l’infection fongique qui a conduit à sa mort

ns dans LiaS et LiaR La souche témoin était TX, un isolat MIC sensible sensible au DAP, μg / mL dont le génome est entièrement séquencé et fermé et n’a aucune mutation liée à la résistance DAP B, la coloration DAP marquée au BODIPY des souches de E faecium a été traitée avec du DAP marqué au BODIPY, et la fluorescence a été normalisée par rapport à la teneur en protéines cellulaires. Les intensités de fluorescence ont été comparées à celles de E faecium TX voir ci-dessus * P & lt; ; † P & lt; C, phospholipide PL composition de la membrane cellulaire de la souche E faecium Bactéries ont été cultivées dans une perfusion cerveau-coeur et les PL ont été séparés en utilisant la chromatographie en couche mince -dimensional Toutes les comparaisons ont été effectuées en utilisant comme référence, HOU, le seul DAP-sensibles isolat obtenu chez le patient Les résultats sont présentés sous la forme du pourcentage de la composition totale de la membrane cellulaire que chaque PL représente * P & lt; ; Abréviations: BODIPY, bore-dipyrromethene; CFU, unités formant des colonies; CL, cardiolipine; DAP, daptomycine; GP-DGDAG, glycérolphospho-diglycodiacylglycérol; LPG, lysyl-phosphatidylglycérol; MIC, concentration inhibitrice minimale; NS, non significatif; PG, phosphatidylglycérol; PL, phospholipide; RFU, unités de fluorescence relativeSur la base de ce cas, ainsi que nos résultats précédents , nous proposons que μg / mL peut être une meilleure limite pour la non-susceptibilité DAP dans E faecium Les données sur staphylocoques et entérocoques suggèrent que la combinaison de DAP et β Récemment, en utilisant l’analyse du génome entier des isolats d’E faecium, nous avons confirmé que les changements dans LiaFSR étaient communs dans les souches DAP-R et dans les isolats avec des CMI proches du point de rupture, comme dans le cas présent Nous avons également démontré que la combinaison DAP plus ampicilline était synergique contre un E faecium avec des changements de LiaFSR mais pas contre un isolat avec des changements dans d’autres voies génétiques associées à la résistance DAP . de DAP avec un β-lactame peut être une option intéressante pour le traitement des isolats d’E faecium avec des CMI DAP entre et μg / mL, cette combinaison peut ne pas être efficace dans les isolats avec genet changements IC n’impliquant pas le système LiaFSR Nos résultats suggèrent également que des changements minimes dans MIC peuvent influencer le résultat thérapeutique; Par conséquent, Etest pourrait être un meilleur outil pour identifier les isolats d’E faecium qui pourraient mal répondre à la thérapie. Dans ce cas, une association d’ampicilline, de DAP et de tigécycline a entraîné une clairance prolongée de la bactériémie du DAP et de l’ERV résistante au linézolide. La tigécycline est utilisée avec succès dans les cas réfractaires d’endocardite à ERV et en cas de méningite nosocomiale La tigécycline est un antibiotique bactériostatique dont l’activité in vitro contre les ERV peut constituer une option intéressante dans le cadre d’un traitement combiné des infections entérococciques récalcitrantes. Patient, tous les isolats ont conservé la sensibilité à la gamme de tigécycline MIC, – μg / mLTo pour mieux comprendre le mécanisme de la résistance au DAP, nous avons caractérisé la liaison de surface DAP et les profils CM PL.La liaison de DAP au CM du DAP-S HOU MIC, μg / mL était significativement plus élevé que pour la souche témoin TX MIC, μg / mL; Figure B Ainsi, l’absence d’activité bactéricide contre HOU n’était pas due à la répulsion de l’antibiotique de la surface cellulaire. Ces résultats sont en ligne avec nos données précédentes, suggérant que le détournement de l’antibiotique loin de son site d’action principal peut jouer En dépit de l’augmentation de la DAP MIC, la répulsion de la surface cellulaire semblait jouer un rôle prédominant pour empêcher l’antibiotique d’atteindre sa cible. faecium a été associé à une diminution significative de la teneur en phosphatidylglycérol du CM et à une augmentation du PL négatif, glycérol-phospho-diglycodiacylglycérol GP-DGDAG. Dans la souche actuelle, il n’y avait pas de différence statistiquement significative de phosphatidylglycérol entre l’isolat DAP-S initial et tous les autres dérivés DAP-R Bien qu’une augmentation de GP-DGDAG ait été observée dans les premiers dérivés de HOU DAP MI Cs,,, et μg / mL, aucun changement n’a été documenté dans le dernier isolat MIC, & gt; μg / mL, suggérant qu’un renouvellement complexe de PL survient au cours du développement de la résistance DAP dilatation. La figure CWe prouve que la thérapie DAP a échoué dans un DAP-S E faecium avec une CMI proche du point de rupture et contenant des substitutions LiaSR, un génotype associé à activité bactéricide in vitro et résistance DAP, malgré l’utilisation de fortes doses En outre, nos données ouvrent la possibilité d’utiliser l’information génotypique pour adapter le traitement contre les infections récurrentes aux ERV Jusque-là, une association avec DAP et un ou plusieurs agents tels que ceux utilisés dans ce cas, l’ampicilline plus tigécycline, devrait être fortement considéré pour le traitement des infections profondes dues à E faecium avec un DAP MIC & gt; μg / mL

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses National Institutes of Health [NIH] subvention R AI à la CAA, NIH-NIAID NIH accorde R AI à BEM et R AI à ASB, et le ministère de l’Éducation du Chili et Clínica Alemana de Santiago, Chili JM MPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués