Effets de la cessation de l’allaitement chez les enfants exposés au VIH et non infectés au Malawi

Contexte Nous avons évalué les taux de morbidité pendant les brefs intervalles qui accompagnaient le sevrage et la mortalité cumulée chez les nourrissons exposés au VIH et non infectés au cours de la prophylaxie post-exposition des nourrissons au Malawi. Les nourrissons non infectés ont été inclus dans cette analyse à partir de l’âge. L’allaitement et la morbidité et / ou l’hospitalisation et la malnutrition ont été évalués à des intervalles de -, – et – mois. défini comme tout FB au début et à la fin de l’intervalle et aucun FBN n’a été défini comme FBN à un moment quelconque de l’intervalle. L’association FBN avec la morbidité à chaque intervalle mutuellement exclusif a été évaluée à l’aide de modèles de régression de Poisson. Les nourrissons âgés de – mois avec BF et NBF ont été évalués selon une méthode de Kaplan – Meier étendue. Les taux ajustés pour les maladies et / ou l’admission à l’hôpital pour NBF, comparé à BF, étaient P & lt; à mois, P = à mois et P = à mois Les taux de morbidité étaient systématiquement plus élevés chez les nourrissons FBN à chaque intervalle d’âge, comparés aux bébés FB. Les mois de mortalité cumulée chez les enfants FB et FBN étaient% et% P = , respectivementConclusions La cessation de la FB est associée à des événements de morbidité aiguë et à la mortalité cumulative. Le FB prolongé devrait être encouragé, en plus de surveiller de près la santé du nourrisson et de fournir des services de soutien.

L’optimisation de la survie des nourrissons non infectés par le VIH nés de mères infectées par le VIH, c’est-à-dire les nourrissons exposés au VIH, constitue un défi majeur en Afrique subsaharienne où la prévalence de l’infection reste élevée chez les femmes en âge de procréer. Dans plusieurs études, le Malawi, l’Ouganda et le Botswana ont montré que le risque de gastro-entérite sévère et de mortalité associée à la gastro-entérite était plus élevé chez les nourrissons exposés au VIH mais non infectés qui étaient sevrés tôt au cours des mois. Les effets négatifs supplémentaires de l’allaitement maternel et maternel non allaitant chez les enfants africains non infectés par le VIH comprennent la malnutrition aiguë, comme le marasme et le kwashiorkor , et le retard de croissance n’a pas montré d’augmentation de la survie sans VIH, c’est-à-dire, à la fois vivant et libre de l’infection par le VIH Comment équilibrer les risques et les avantages de la FB du VIH-u Les récentes recommandations de l’OMS sur l’alimentation du nourrisson et le VIH mettent l’accent sur la survie sans VIH du nourrisson . Malgré la preuve que FBN augmente la morbidité et la mortalité infantiles dans les milieux à ressources limitées, notre compréhension du moment de ces événements indésirables est limitée. Pour la gestion clinique et la planification des programmes, il sera utile de connaître les effets immédiats et à long terme du sevrage. Nous supposons que l’arrêt du BF pour prévenir la transmission du VIH entraîne une morbidité aiguë précoce qui survient au cours du sevrage ou immédiatement après le sevrage. Cependant, la mortalité infantile associée au sevrage est un effet tardif et se produit après le sevrage. Le but de cette étude était de déterminer, chez les nourrissons malawiens non infectés et exposés au VIH, la morbidité Ces enfants ont été enrôlés à l’origine dans la prophylaxie post-exposition prolongée des nourrissons dans le cadre d’un essai PEPI-Malawi au Malawi.

Méthodes

Prophylaxie post-exposition des nourrissons Conception et procédures de l’étude

L’étude PEPI-Malawi était un essai clinique randomisé mené à Blantyre au Malawi pendant – pour évaluer l’efficacité de la prophylaxie antirétrovirale prolongée du nourrisson pour réduire la transmission postnatale du VIH. Les détails de cet essai sont rapportés ailleurs . le schéma de contrôle, dans lequel les nourrissons ont reçu une dose unique de NVP par voie orale à la naissance à la névirapine et deux fois par jour la zidovudine ZDV par voie orale pendant une semaine; régime de contrôle suivi par NVP quotidienne prolongée à des semaines d’âge; Au cours de l’intervention, les nourrissons et leurs mères ont été vus à la naissance et aux âges,, et semaines. Après les semaines, les visites de suivi ont été effectuées à des mois d’âge et tous les mois par la suite. Les données sociodémographiques maternelles ont été collectées lors de l’inscription. Dans le cadre de l’étude PEPI-Malawi, les femmes ont été conseillées pour arrêter le FB au bout de plusieurs mois. L’historique BF a été obtenu à l’aide d’un questionnaire structuré. La variable «maladie» comprenait des réponses positives à partir de questions distinctes: si le nourrisson était hospitalisé et / ou si le nourrisson était emmené dans une clinique pour une maladie depuis la dernière visite Dans le cadre du service clinique fourni pendant la réalisation de l’étude PEPI, tous les nourrissons ont reçu Pneumocystis carin ii maintenant Pneumocystis jiroveci pneumonie PCP triméthoprime-sulfaméthoxazole Prophylaxie TMP-SMX La prophylaxie par TMP-SMX a commencé à des semaines d’âge tous les jours ¼ comprimé adulte mg / mg pour les nourrissons & lt; Le nourrisson non infecté par le VIH a arrêté la prophylaxie TMP-SMX à l’âge de plusieurs mois s’il a arrêté le BF au bout de plusieurs mois Si le nourrisson n’était pas infecté par le VIH et n’a pas arrêté le BF, la prophylaxie au TMP-SMX s’est poursuivie L’information sur la prophylaxie TMP-SMX a été recueillie à chaque visite La mort infantile a été confirmée à partir des rapports maternels et des dossiers hospitaliers. Le dépistage du VIH chez les nourrissons a été effectué à chaque visite, comme décrit ailleurs . L’étude PEPI a été approuvée par les comités d’évaluation institutionnelle du College of Medicine, de l’Université du Malawi, de l’école de santé publique Bloomberg de l’Université Johns Hopkins et des centres de contrôle et de prévention des maladies.

Plan d’analyse

Dans la présente étude, les nourrissons BF à semaines et VIH non infectés à mois ont été inclus L’analyse a commencé à l’âge de mois et inclus les bébés connus pour être BF ou NBF Femmes avec des antécédents BF incohérents, par exemple, BF rapporté après une histoire antérieure NBF ont été entièrement exclus du Analyse n = Nourrissons infectés par le VIH après des mois de censure Les résultats d’intérêt étaient la morbidité et la mortalité infantiles La morbidité inclut les maladies et / ou admissions hospitalières et malnutrition telles que définies ci-dessous Les maladies et / ou admissions ont été hospitalisées depuis la dernière visite. obtenu à partir de formulaires de rapport de cas basés sur l’histoire maternelle lors des visites programmées de,, et mois L’analyse a inclus des intervalles d’âge, des mois et des mois mutuellement exclusifs; La malnutrition a été définie comme le score Z poids / âge ≤, basé sur les courbes de croissance de l’OMS Pour les analyses de morbidité, les événements pendant l’intervalle entre les visites ont été pris en compte. et NBF et les résultats d’intérêt ont été évalués pendant le même intervalle -, -, et – mois Le groupe de nourrissons étiquetés comme BF a été signalé comme BF à la fois le début et la fin de l’intervalle Le groupe de nourrissons marqués comme NBF inclus les nourrissons de les femmes qui ont déclaré NBF au début et à la fin de l’intervalle et les nourrissons des femmes qui sont passées de BF à NBF pendant la période où la femme est passée de BF à NBF n’est pas connue, mais aurait eu lieu pendant l’intervalle. Les nourrissons FBN ont été regroupés et identifiés comme étant le groupe FBN dans cette analyse, parce que les caractéristiques de ces femmes étaient similaires pour la majorité des variables. En outre, notre intérêt était l’évaluation de la Comparaison de divers facteurs démographiques et cliniques par BF et NBF au cours de chaque intervalle d’âge La significativité statistique à P ≤ a été déterminée en utilisant le test for pour les variables binaires non ajustées, le test t de Student pour le continu non ajusté La morbidité ayant au moins un événement dans l’intervalle, c’est-à-dire qu’aucune observation répétée dans les mêmes intervalles entre les bébés BF et NBF n’a été estimée en utilisant le nombre d’événements et le nombre d’années-personnes de suivi L’analyse de la mortalité a inclus la probabilité cumulative de décès pendant – mois en utilisant une méthode d’estimation de Kaplan-Meier étendue qui a considéré BF et FBN au début de l’intervalle comme covariable variable dans le temps et groupé l’enfant en dénominateur et numérateur du BF et du NBF Kaplan-Mei L’association de NBF avec les résultats à chaque intervalle de mois mutuellement exclusif a été évaluée en utilisant des modèles de régression de Poisson pour la morbidité et des modèles de risques proportionnels de Cox pour la mortalité avec une covariable NBF variant dans le temps. les autres variables étaient des covariables variables dans le temps. La charge virale plasmatique maternelle et les mesures du nombre de cellules CD n’étaient pas disponibles pour toutes les visites au-delà de la ligne de base; nous avons donc utilisé le stade clinique du VIH à chaque visite pour contrôler le stade de la maladie maternelle

RÉSULTATS

Le tableau montre les caractéristiques des groupes de femmes BF et NBF et de leurs nourrissons à chaque intervalle d’âge du nourrisson: les caractéristiques de la colonne du groupe BF vs vs sont restées à peu près comparables à chaque intervalle d’âge, c’est-à-dire stables dans le temps. colonne vs vs est restée approximativement comparable et n’a montré aucun changement entre les intervalles Dans chaque intervalle d’âge, cependant, il y avait peu de différences statistiquement significatives entre le groupe BF et le groupe NBF.

Tableau Fréquence des facteurs démographiques et cliniques en état d’allaitement à chaque intervalle d’âge, Étude PEPE-Malawi, Blantyre, Malawi, -a, des intervalles d’âge b caractéristique infantile – mois N = – mois N = – mois N = BF FBN BF FBN BF NBF Âge maternel Années moyennes N = N = N = N = N = N = Parité Enfants moyens N = N = N = N = N = N = Indice de référence de l’IMC maternel Moyenne kg N = N = N = N = * N = * N = CD & lt; cellules / mm base de référence Oui / =% * / =% * / =% * / =% * / =% * / =% * Charge virale maternelle base logarithme moyenne N = N = N = N = * N = * N = maternel Stagec de la maladie VIH ou / =% / =% / =% / =% / =% / =% Prophylaxie prolongée du nourrisson Oui / =% / =% / =% / =% / =% / =% Prophylaxie du CTX du nourrisson Oui / = % * / =% * / =% * / =% * Caractéristique Intervalles d’âge du nourrisson – mois N = – mois N = – mois N = BF FBN FB FBN FB NBF Âge maternel Années moyennes N = N = N = N = N = N = Parité Enfants moyens N = N = N = N = N = N = Indice de référence de l’IMC maternel Moyenne kg N = N = N = N = * N = * N = CD & lt; cellules / mm base de référence Oui / =% * / =% * / =% * / =% * / =% * / =% * Charge virale maternelle base logarithme moyenne N = N = N = N = * N = * N = maternel Stagec de la maladie VIH ou / =% / =% / =% / =% / =% / =% Prophylaxie prolongée du nourrisson Oui / =% / =% / =% / =% / =% / =% Prophylaxie du CTX du nourrisson Oui / = % * / =% * / =% * / =% * / =% * / =% * NOTE BF, Allaitement maternel; IMC, indice de masse corporelle; CTX, cotrimoxazole; NBF, Ne pas allaiter les enfants infectés par le VIH après l’âge de quelques mois ont été censurés voir Méthodes: dans le BF pendant – mois; pendant des mois; pendant les mois et dans le groupe NBF BF / NBF pendant les mois; pendant des mois; pendant – moisbUn total de femmes ont commencé un traitement antirétroviral hautement actif pendant le suivi: femmes pendant un intervalle de – mois; pendant – mois d’intervalle; et pendant – mois intervalcMaladie VIH interne à la visite spécifique * Statistiquement significatif P & lt; Variables comparant BF vs NBF dans chaque intervalle d’âge χ test pour variables catégorielles et test t pour variables continuesView LargeTable montre les taux de morbidité à chaque intervalle d’âge parmi les groupes BF et NBF Pendant chaque intervalle les taux de maladie et / ou hospitalisation et malnutrition étaient Les intervalles de confiance n’ont pas chevauché les critères de morbidité et / ou d’hospitalisation et de malnutrition pour tous les groupes d’âge, à l’exception du taux de malnutrition dans le groupe d’âge – mois. les taux de morbidité entre les groupes BF et FBN étaient toujours maintenus si les nourrissons des femmes qui passaient de BF à NBF pendant l’intervalle étaient exclus et l’analyse était limitée aux nourrissons des femmes qui étaient FBN pendant tout l’intervalle Par exemple, admission à l’hôpital et / ou maladie les taux étaient: – intervalle de mois, cas / PA% IC, – cas / PA chez les nourrissons et les cas BF / PA% IC, – cas / PA en infanterie FBN ts; – intervalle de mois, cas / PY% IC, – cas / PY chez les nourrissons BF et les cas / PY% IC, – cas / PY chez les nourrissons NBF; et – intervalle de mois, cas / PY% IC, – cas / PY chez les nourrissons BF et les cas / PY% IC, – cas / PY chez les nourrissons FBN

Tableau Nombre d’événements et taux de morbidité par personne-années PY, PEPI-Malawi Étude, Blantyre, Malawi, – Intervalle d’âge Nombre de nourrissons par statut BF Total personnes-années Toute maladie / hôpital Admission depuis la dernière visite Malnutrition # Évènements Taux par% CI # Évènements Taux par% IC – mos BF N = – – NBF N = – – – mos BF N = – – NBF N = – – – mos BF N = – – NBF N = – – Intervalle d’âge Nombre de bébés par BF statut Nombre total de personnes-années Maladie / hôpital Admission depuis la dernière visite Malnutrition # Évènements Taux par% IC # Évènements Taux par% CI – mos BF N = – – NBF N = – – – mos BF N = – – FBN N = – – – mos BF N = – – FBN N = – – NOTE Taux de morbidité calculé en divisant le nombre d’événements par le nombre total d’années-personnes × FB, Allaitement maternel; Les ratios de taux ajustés des modèles multivariés de Poisson pour l’association de FBN avec la morbidité sont présentés dans le tableau Après avoir contrôlé la prophylaxie prolongée du nourrisson antirétroviral, la prophylaxie TMP-SMX infantile et le stade de la maladie VIH maternelle, FBN était significativement toujours associée. avec un risque plus élevé de maladie et / ou d’hospitalisation à chaque intervalle d’âge infantile un risque plus élevé dans le groupe FBN, comparé au groupe FB FBN était également associé à un taux d’infection significativement plus élevé; risque plus élevé de malnutrition, sauf pendant l’intervalle d’âge – mois P = un autre facteur significativement toujours P & lt; La prophylaxie TMP-SMX chez les nourrissons était associée à un risque plus faible de maladie et / ou d’admission à l’hôpital pendant chaque intervalle. De même, la prophylaxie TMP-SMX chez les nourrissons était significativement P & lt; associée à un risque inférieur de malnutrition pendant les intervalles d’âge et les mois Stade avancé de la maladie maternelle VIH ou était associé P & lt; avec un risque accru de maladie infantile et / ou d’hospitalisation, par rapport au stade de la maladie ou pendant l’intervalle – mois

Tableau Association de l’allaitement maternel avec la morbidité: ratios de taux ajustés – Modèles de régression de Poisson multivariables, étude PEPI-Malawi, – Maladie / admission Malnutrition RR% CI P Valeur RR% CI P Valeur – Mois NBF vs BF – & lt; – Prophylaxie antirétrovirale étendue chez l’enfant Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – – Prophylaxie du CTX chez le nourrisson Oui vs Non – & lt; – & lt; – mois NBF vs BF – – Prophylaxie ARV prolongée du nourrisson Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – – Prophylaxie CTX infantile Oui vs Non – & lt; – mois NBF vs BF – – Prophylaxie ARV prolongée du nourrisson Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – & lt; – Prophylaxie du CTX infantile Oui vs Non – & lt; – Maladie / admission Malnutrition RR% CI P Valeur RR% CI P Valeur – Mois NBF vs BF – & lt; – Prophylaxie antirétrovirale étendue chez l’enfant Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – – Prophylaxie du CTX chez le nourrisson Oui vs Non – & lt; – & lt; – mois NBF vs BF – – Prophylaxie ARV prolongée du nourrisson Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – – Prophylaxie CTX infantile Oui vs Non – & lt; – mois NBF vs BF – – Prophylaxie ARV prolongée du nourrisson Oui vs Non – – Stade VIH maternel ou vs stade ou – & lt; – Prophylaxie du CTX infantile Oui vs Non – & lt; – NOTE L’exclusion de la prophylaxie du nourrisson de cette analyse n’a pas modifié les résultats; conservé dans le modèle pour maintenir la conception originale de l’étude ARV, Antiretroviral; BF, Allaitement maternel; CTX, cotrimoxazole; FBN, ne pas allaiter; La figure montre les différences de mortalité au cours de la période – mois. Les différences de mortalité sont devenues plus apparentes plus tard. après la première année; Au cours des deux derniers mois, le taux cumulatif de mortalité était de% dans le groupe NBF et de% dans le groupe BF. Dans le modèle multivarié, NBF était significativement P = associé à une mortalité plus élevée après ajustement. pour la prophylaxie antirétrovirale prolongée, la maladie maternelle VIH et la prophylaxie TMP-SMX infantile De même, le stade avancé de la maladie maternelle VIH a été associé à une mortalité significativement plus élevée après ajustement pour d’autres facteurs

Tableau Association de l’allaitement maternel avec mortalité: modèle de risque proportionnel de Cox, étude PEPI-Malawi, Blantyre, Malawi, – Facteur de risque Rapport de risque ajusté% CI Valeur P FBN vs BF – Prophylaxie ARV étendue du nourrisson oui vs non – Stade VIH stade maternel ou vs ou – Prophylaxie du CTX infantile Oui vs non – Facteur de risque Rapport de risque ajusté% IC Valeur P FBN vs BF – Prophylaxie prolongée ARV pour nourrissons oui vs non – Stade VIH stade maternel ou vs ou – Prophylaxie CTX infantile Oui vs non – NOTE Excluant la prophylaxie infantile de cette analyse n’a pas changé les résultats; conservé dans le modèle pour maintenir la conception originale de l’étude ARV, Antiretroviral; BF, Allaitement maternel; CTX, cotrimoxazole; FBN, Ne pas allaiterVoir Grand

Figure Vue largeTélécharger les taux de mortalité cumulés chez les nourrissons non infectés exposés au VIH – mois, étude PEPI-Malawi, Blantyre, Malawi, – Courbes Kaplan-Meier étendues ont été utiliséesFigure View largeTélécharger les taux de mortalité cumulés chez les nourrissons non infectés exposés au VIH – mois de âge, étude PEPI-Malawi, Blantyre, Malawi, – Courbes de Kaplan-Meier étendues

DISCUSSION

Cependant, les taux d’infection à VIH pendant les mois d’âge sont faibles. Une autre limite commune aux études BF est de savoir comment aborder la question de causalité inversée , à savoir l’association entre FBN et augmentation de la morbidité et de la mortalité infantiles. facteurs (p. ex., maladie infantile) qui peuvent avoir mené à la cessation du FB ou au transfert de l’enfant à FBN. Par conséquent, l’issue de la maladie ou du décès est la cause de FBN au lieu d’être le résultat de FBN. Ce biais potentiel Dans notre étude, certaines approches analytiques et comparaisons suggèrent que l’effet de ce biais pourrait être minime. Dans les analyses de morbidité, nous avons examiné l’association de la fréquence et de la malnutrition avec BF et NBF à des intervalles de mois. les résultats à chaque intervalle étaient cohérents après ajustement pour les autres facteurs de risque. En excluant de l’analyse, les nourrissons des femmes qui ont changé pendant l’intervalle de BF à NBF n’ont pas changé la différence. Pour l’analyse de la mortalité, nous avons utilisé une approche d’analyse étendue de Kaplan-Meier, qui traitait l’exposition à BF comme covariable variable dans le temps pour évaluer son association avec la mortalité. Dans les courbes de Kaplan-Meier étendues, les participants Nous avons comparé les caractéristiques des femmes à chaque tranche d’âge, qu’elles soient restées BF ou NBF. Tableau Les caractéristiques des femmes BF et NBF sont restées stables pendant la durée de l’étude, presque sans changement entre les intervalles, suggérant qu’il n’y avait pas de changements majeurs dans les caractéristiques sous-jacentes des femmes ou des enfants à chaque tranche d’âge en raison de mouvements ou de mélanges excessifs entre les groupes de femmes BF et NBF. Les autres variables que nous avons évaluées à chaque visite, telles que le stade de la maladie VIH, n’étaient pas significativement différentes entre les femmes BF et NBF Misclassification de soi Par exemple, les maladies générales déclarées et les admissions à l’hôpital sont des faiblesses potentielles de cette étude. Comment protéger l’enfant contre les complications liées aux FBN et garder l’enfant sans VIH est un dilemme dans les milieux où l’alimentation de remplacement est BF fournit plusieurs facteurs de protection, répond aux besoins nutritionnels et est essentiel à la survie dans les pays en développement, en particulier pendant les premiers mois de la vie, comme l’a montré une vaste étude multinationale . transmission du VIH à l’enfant, allant de la prophylaxie prolongée du nourrisson à l’utilisation d’antirétroviraux maternels pour la prévention Médicaments et schémas thérapeutiques plus puissants s qui débutent pendant la grossesse peuvent réduire davantage les taux de transmission aux niveaux observés dans les pays développés, comme l’a récemment démontré un essai clinique mené au Botswana . Utiliser au maximum les interventions actuelles efficaces pour prévenir l’infection chez les enfants devrait permettre La malbidité et la mortalité non liées à l’infection au VIH chez les enfantsLe sevrage est associé à des effets indésirables aigus et tardifs chez les enfants non infectés et exposés au VIH Par conséquent, un BF prolongé jusqu’à ≥ mois devrait être encouragé, conformément aux recommandations récentes de l’OMS. antirétroviraux pour la prophylaxie et le traitement, la durée de la FB pourrait être prolongée L’impact de ces changements sur la santé infantile doit être évalué Dans des contextes similaires au Malawi, où la morbidité et la mortalité sont élevées , stratégies préventives peu coûteuses, telles que TMP-SMX prophylaxie des enfants non infectés exposés au VIH pendant et après le sevrage Nous tenons à remercier les mères et les enfants qui ont participé à l’étude PEPI-Malawi et le personnel infirmier et technique au Malawi pour leur excellente collaboration tout au long de cette étude. Les conclusions et conclusions de cet article sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les vues des Les centres américains de contrôle et de prévention des maladies ou les instituts nationaux de santé utilisent des noms commerciaux uniquement à des fins d’identification et ne constituent pas une approbation par les US Centers for Disease Control et prévention, National Institutes of Health, ou le ministère de la Santé et des Services sociaux. soutien Ce travail a été soutenu par un accord de coopération des centres de contrôle et de prévention des maladies et de l’Institut national de la santé infantile et du développement humain Eunice Kennedy Shriver, National Institutes of Health U PS-; Conflits d’intérêts U / CCPotential Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements