Efficacité et sécurité des inhibiteurs de la COX 2

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) réduisent la douleur et améliorent la fonction chez les personnes souffrant d’arthropathies inflammatoires et sont bénéfiques dans de nombreuses autres conditions, mais ces avantages ont un prix. Au Royaume-Uni, chaque année, plus de 2 000 personnes meurent à la suite de lésions gastro-intestinales induites par les AINS et ces agents peuvent également avoir des effets indésirables sur l’intestin, les poumons, les reins et le système cardiovasculaire. Inversement, certains AINS peuvent avoir des actions antithrombotiques utiles et des preuves de plus en plus nombreuses montrent qu’ils peuvent inhiber le développement de néoplasies coliques et d’autres cancers gastro-intestinaux1. L’introduction de nouveaux agents anti-inflammatoires avec des effets inhibiteurs plus spécifiques sur la cyclo-oxygénase 2 voies (COX 2) ont promis une efficacité équivalente avec une tolérance et une sécurité accrues. Deux grands essais pivot ont été publiés, dans lesquels l’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de la COX 2, le célécoxib et le rofécoxib, ont été comparées à divers AINS traditionnels tendinite. Malheureusement, l’étude de sécurité sur l’arthrite à long terme du célécoxib (CLASS) 4, comparant le célécoxib à l’ibuprofène et au diclofénac et associée à une incidence plus faible d’ulcères symptomatiques et de complications liées aux ulcères, a fait l’objet de critiques presque sans précédent. Le rofécoxib a été comparé au naproxène chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours de l’étude de recherche sur les résultats gastro-intestinaux (VIGOR) de Vioxx7. Il y a eu significativement moins d’effets secondaires gastro-intestinaux importants sur le plan clinique. le groupe rofécoxib, mais un excès substantiel inattendu d’événements cardiovasculaires graves est survenu chez les patients sous rofécoxib.8 Les médecins se sont retrouvés avec de nombreuses questions. Les coûts de ces nouveaux médicaments sont-ils justifiés par leur plus grande tolérance et sécurité? Sont-ils aussi efficaces que les AINS traditionnels? Sont-ils vraiment sûrs? Sont-ils appropriés pour les patients ayant des antécédents de symptômes gastro-intestinaux ou d’ulcération, et constituent-ils une meilleure alternative à la co-prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons dans la protection contre les lésions gastro-intestinales supérieures? question (voir pp   619, 624). Deeks et ses collègues rapportent les résultats d’une revue systématique et d’une méta-analyse d’essais randomisés comparant le célécoxib à un AINS traditionnel ou à un placebo.9 Ils ont identifié neuf essais incluant 172 patients atteints d’arthrose et de polyarthrite rhumatoïde, dans lesquels le célécoxib était comparé à au moins un AINS (diclofénac, naproxène ou ibuprofène) ou avec un placebo (cinq essais). CLASS a contribué à plus de la moitié des patients analysés. Ils ont trouvé une efficacité équivalente entre le célécoxib et les AINS de comparaison, mais une tolérance significativement plus élevée, en termes de retrait des études suite aux effets indésirables gastro-intestinaux, avec le célécoxib et une incidence plus faible de complications gastro-intestinales supérieures, notamment ulcères symptomatiques, perforations et hémorragies. Ces résultats semblent également s’appliquer au sous-groupe de patients prenant de l’aspirine à faible dose comme prophylaxie antithrombotique. Dans une étude observationnelle de cohorte menée au Canada, Mamdani et ses collègues ont comparé les taux d’hémorragie gastro-intestinale supérieure entraînant une hospitalisation chez les patients âgés de plus de 5 ans. 66 ans qui ont commencé un traitement avec des AINS traditionnels ou des inhibiteurs de la COX 2, entre eux et avec un grand groupe de contrôle.10 Au cours d’une période de suivi de moins de six mois, il semble que le risque d’hémorragie digestive haute pour les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 est significativement plus faible que pour les AINS non sélectifs traditionnels et que le célécoxib semble être associé à saignement que le rofécoxib. Mais l’étude ne contient pas d’informations sur les taux de mortalité, n’aborde pas la question de l’hémorragie gastro-intestinale traitée en dehors de l’hôpital ou provoque une mort subite inexpliquée chez les personnes âgées, et n’inclut pas non plus de données sur les autres effets secondaires non gastro-intestinaux. apporter un certain confort, mais de nombreuses questions restent sans réponse. Il peut, par exemple, être inapproprié de considérer les AINS traditionnels ou nouveaux comme des groupes de comparaison homogènes dans ces études, car certains médicaments peuvent avoir des propriétés antithrombotiques plus importantes que d’autres. En supposant une efficacité équivalente, le rapport bénéfice / risque des inhibiteurs de la COX 2 dépend de manière critique des effets cumulatifs d’autres effets secondaires non gastro-intestinaux, pour lesquels les données restent controversées. À l’heure actuelle, il est encore difficile de donner aux patients un compte rendu honnête, précis et compréhensible de l’équilibre entre le soulagement de la douleur et l’amélioration de la fonction d’une part, et la probabilité d’effets indésirables graves de l’autre. L’Institut national d’excellence clinique fournit des conseils utiles sur la prescription d’inhibiteurs de la COX 2, en mettant l’accent sur leur utilisation la plus appropriée chez les patients à haut risque, chez lesquels la rentabilité est également susceptible d’être maximisée11. être capable de prendre des décisions rationnelles sur l’utilisation de ces agents, en particulier chez les personnes âgées chez qui la comorbidité est courante et pour lesquelles les enjeux sont élevés. Les enjeux sont également très importants pour les fabricants de ces médicaments, qui doivent assurer les plus hautes normes de gouvernance de la recherche dans les études futures.