Éloge de l’incertitude

Imaginez qu’on vous dise que votre enfant a un cancer. Au fur et à mesure que les nouvelles se répandront, vous voudrez probablement savoir quel est le meilleur traitement et être assuré que votre enfant l’aura. Vous ne voulez peut-être pas entendre que nous ne savons pas quel est le meilleur traitement et que la seule façon de savoir avec certitude est d’entrer votre enfant dans un procès. Si la décision d’un parent est difficile, le travail du essayiste. Avec l’avenir d’un enfant dans la balance, à quel point êtes-vous à l’aise d’encourager un parent à s’inscrire dans l’intérêt supérieur de cet enfant? BMJ de cette semaine porte un document important qui peut faciliter votre travail. Ambuj Kumar et ses collaborateurs (p. 1295) se sont penchés sur une cohorte d’essais consécutifs de traitements contre le cancer chez les enfants. Leur objectif était de déterminer à quelle fréquence les nouveaux traitements étaient meilleurs ou pires que les traitements standard. Ils voulaient savoir si le modèle de succès et d’échec pour les nouveaux traitements montrait une véritable incertitude de la part des expérimentateurs. Sans cette incertitude, si vous pouviez prédire avec un certain degré de confiance le résultat d’un essai demandant aux gens d’être randomisés serait contraire à l’éthique. Ce qu’ils ont trouvé, en regardant plus de 100 essais financés par le National Cancer Institute des États-Unis , était que les nouveaux traitements testés étaient tout aussi susceptibles d’être pires qu’ils devaient être meilleurs que les traitements standard. En moyenne, les bénéfices (survie sans événement) étaient plus importants avec les nouveaux traitements, mais les dommages (décès liés au traitement) étaient également plus importants, de sorte que la survie globale était similaire. Les chercheurs ont également utilisé l’analyse des séries temporelles pour montrer que chaque essai représentait une expérience indépendante. Les résultats améliorés pour les enfants atteints du cancer ne sont pas venus, disent-ils, d’une série de succès, mais de tests empiriques effectués par des chercheurs. Ils concluent que “ le principe d’incertitude ” — la base éthique pour randomiser les patients dans les essais — est vivant et bien.Un taux de réussite de 50% assez bon? Il ya un quart de siècle, le statisticien américain Frederick Mosteller a déclaré que nous devrions considérer ce taux de réussite comme un bon investissement. En fait, peut-être un taux de réussite plus élevé devrait être considéré avec suspicion. Le document de cette semaine fait une distinction importante: tous les essais qu’ils ont examinés étaient financés par des fonds publics. La santé du principe d’incertitude s’étend-elle aux essais financés par l’industrie? Malheureusement, cela semble improbable. Une revue systématique publiée dans le BMJ (BMJ

2003; 326: 1167-70 [PubMed]) a constaté que les essais financés par l’industrie sont plus susceptibles de favoriser la drogue de l’entreprise. Les deux explications les plus probables semblent être le signalement sélectif de bons résultats, ou la violation du principe d’incertitude, par exemple, en choisissant un comparateur connu pour être inférieur. Alors faut-il encourager les parents à inscrire leurs enfants dans des essais randomisés? Si les essais sont financés par des fonds publics, ce document dit que vous devriez. Pour les études financées par l’industrie, la réponse est probablement oui, mais regardez le traitement de contrôle et les mesures de résultats.