Examens spéculums vaginaux sans étriers

L’examen pelvien à l’aide d’un spéculum vaginal est l’une des interventions médicales les plus courantes chez les médecins. femmes. Environ 55 millions de frottis sont effectués aux États-Unis chaque année.1 L’article de ce numéro de Seehusen et ses collaborateurs est provocant pour les cliniciens américains, soulevant des questions fondamentales sur la façon dont les examens pelviens sont pratiqués2. La position de la femme pour les examens pelviens et la position de la lithotomie dorsale avec les pieds dans les étriers.3,4 L’article soulève la possibilité que l’utilisation standard des étriers ne soit pas la meilleure pour les patients, et que d’autres options de positionnement soient considérées . La plupart des cliniciens avec qui j’ai parlé (un échantillon non scientifique, certes) ont partagé ma réaction initiale à la suggestion de l’article d’effectuer un examen au spéculum sans étriers et comment cela fonctionnerait-il? Compte tenu de cette réaction chez les prestataires de médecine familiale du nord-est des États-Unis, il est intéressant de constater que les examens au spéculum sans étriers sont courants au Royaume-Uni, en Australie et en Nouvelle-Zélande.2L’étude contrôlée randomisée et bien menée de Sheehusen et ses collègues montre que les femmes qui subissent un examen au spéculum sans étriers rapportent moins d’inconfort et de sentiment de vulnérabilité que les femmes qui subissent des examens avec étriers. Dans l’ensemble, l’étude est de haute qualité avec une randomisation adéquate, des critères d’inclusion et d’exclusion raisonnables, un suivi adéquat et un aveuglement approprié des investigateurs qui ont enregistré et rapporté les résultats. Malgré cette méthodologie solide, l’étude a ses limites. Il ne tient pas pleinement compte de l’effet que ces positions alternatives pourraient avoir sur les résultats cliniques. Bien que l’étude ait été suffisamment puissante pour rechercher des différences dans les expériences des patients, elle était insuffisante pour évaluer l’adéquation des échantillons cervicaux. Les auteurs auraient eu besoin de 382 patients (191 patients dans chaque groupe) pour avoir 80% de puissance pour détecter une différence de 50% dans les taux d’adéquation des échantillons cervicaux. Lorsque ceci est combiné avec une légère tendance vers une augmentation des échantillons cervicaux inadéquats dans le groupe sans étriers, des questions se posent quant à savoir si l’utilisation de la position sans étriers est aussi efficace que la pratique actuelle aux États-Unis. En outre, les patients étudiés venaient d’une population militaire américaine relativement homogène, limitant potentiellement la validité externe pour une population plus générale et diversifiée. Malgré ces limites, cet article soulève la question de savoir si les médecins américains qui effectuent régulièrement des examens au spéculum devraient pratiquer pour offrir aux femmes une option plus centrée sur le patient sans étriers. Sur la base de mon expérience dans un autre domaine de la santé des femmes, l’obstétrique, je suis sceptique quant à savoir si les médecins américains changeront leur comportement pour positionner les patients d’une manière plus confortable pour le patient, mais peut-être moins pratique pour le médecin. Plusieurs études, y compris une revue Cochrane, indiquent qu’il y a un bénéfice clinique et un meilleur confort du patient si les patients sont autorisés ou encouragés à être en position non couchée pendant la deuxième phase du travail.5,6 Pourtant, il est rare de voir un médecin américain utiliser une position non couchée, à la fois parce que ces positions sont souvent moins confortables pour le médecin et parce que les médecins sont entraînés à accoucher avec la femme dans une position de lithotomie dorsale classique avec le lit cassé “ et ses pieds dans les étriers. Beaucoup d’obstétriciens américains s’inquiètent que ces “ difficile ” les positions non couchées sans étriers pourraient devenir problématiques si une dystocie de l’épaule se développe ou si une assistance à l’aide de forceps ou de vide est nécessaire, même si aucune preuve médicale ne vient étayer cette croyance. Lorsque j’ai discuté de l’article de Seehusen et ses collègues les réactions étaient similaires à celles de nombreux obstétriciens sur la question des positions de travail non couchées sur le dos et de garder intact le lit d’accouchement. Leurs préoccupations incluaient d’assurer un espace suffisant pour la poignée du spéculum et si le spéculum pouvait être ouvert suffisamment pour une visualisation adéquate du col de l’utérus. Et contrairement à l’évidence de résultats cliniques améliorés avec un positionnement obstétrique non-couché, l’étude ne répond pas définitivement aux questions similaires pour les examens au spéculum. Pour les médecins américains pour changer le positionnement du patient pendant les examens pelviens, des essais contrôlés randomisés supplémentaires seront probablement nécessaires. déterminer si la qualité des échantillons cervicaux est différente et mesurer l’acceptation de cette nouvelle technique par les médecins. Les essais devraient également fournir plus de données à l’appui des résultats de cette étude de diminution de l’inconfort et de la vulnérabilité des patients dans diverses populations de patients. En outre, des articles décrivant les techniques d’examen en détail seront nécessaires &#x02014, l’article n’est pas clair, par exemple, sur la façon d’éviter la poignée du spéculum frapper la table lorsque les patients plus petits sont examinés. (La vidéo utilisée par les enquêteurs pour former les cliniciens, disponible sur bmj.com, ira dans ce sens.) Enfin, cette preuve devra être publiée non seulement dans la littérature sur les soins primaires, mais aussi dans la littérature gynécologique, étant donné que La majorité des médecins apprennent leurs techniques d’examen au spéculum à l’école de médecine durant leurs stages d’obstétrique et de gynécologie.