GRADE: un consensus émergent sur l’évaluation de la qualité des preuves et la force des recommandations

les preuves peuvent conduire à des recommandations malavisées; L’hormonothérapie substitutive pour les femmes ménopausées fournit un exemple instructif Une preuve de haute qualité selon laquelle les effets souhaitables d’une intervention sont nettement supérieurs à ses effets indésirables, ou ne l’est manifestement pas, justifie une forte recommandation sur les compromis (en raison de des preuves de qualité ou parce que les effets souhaitables et indésirables sont étroitement équilibrés) justifie une recommandation faible. Les lignes directrices devraient informer les cliniciens de la qualité des preuves sous-jacentes et si les recommandations sont fortes ou faibles. L’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment) pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations qui sont explicites, exhaustives, transparentes et pragmatiques et qui sont de plus en plus adoptées par les organisations du monde entier. Les concepteurs de lignes du monde entier ne sont pas cohérents dans leur évaluation de la qualité des preuves. Par conséquent, les utilisateurs des lignes directrices éprouvent des difficultés à comprendre les messages que les systèmes de classement tentent de communiquer. Depuis 2006, le BMJ a demandé dans ses “ Instructions aux auteurs ” sur bmj.com, les auteurs devraient de préférence utiliser le système d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations (GRADE) pour évaluer les preuves lors de la soumission d’un article sur les directives cliniques. Ce qui était derrière cette décision Dans ce premier article d’une série de cinq articles, nous expliquerons pourquoi de nombreuses organisations utilisent des systèmes formels pour évaluer les preuves et les recommandations et pourquoi cela est important pour les cliniciens; nous nous concentrerons sur l’approche GRADE aux recommandations. Dans les deux prochains articles, nous examinerons comment le système GRADE classe la qualité de la preuve et la force des recommandations. Les deux derniers articles se concentreront sur les recommandations pour les tests de diagnostic et sur le cadre de GRADE pour aborder l’impact des interventions sur l’utilisation des ressources. Le programme GRADE présente des avantages par rapport aux systèmes de notation précédents (encadré 1). D’autres systèmes partagent certains de ces avantages, mais aucun, autre que GRADE, ne les combine tous.1Box 1 Avantages de GRADE par rapport à d’autres systèmesDéveloppé par un groupe largement représentatif de développeurs de lignes directrices internationales Séparation claire entre qualité des preuves et force des recommandationsExplicit évaluation de l’importance de Résultats d’autres stratégies de gestion Critères explicites et complets pour déclasser et améliorer la qualité des données probantesTransformation transparente des valeurs et des préférencesReconnaissance claire et pragmatique des recommandations fortes et faibles pour les cliniciens, les patients et les décideurs. Utile pour les examens systématiques et les technologies de la santé évaluations, ainsi que des lignes directrices Qu’est-ce que “ la qualité des preuves ” En prenant des décisions en matière de gestion des soins de santé, les patients et les cliniciens doivent soupeser les avantages et les inconvénients des stratégies de rechange. Les décideurs seront influencés non seulement par les meilleures estimations des avantages et désavantages attendus, mais aussi par leur confiance dans ces estimations. Le dessin illustrant l’incertitude du prévisionniste saisit la différence entre une évaluation de la probabilité d’un résultat et la confiance dans cette évaluation (figure ​ (figure).). L’utilité d’une estimation de l’ampleur des effets de l’intervention dépend de notre confiance dans cette estimation. Des cliniciens experts et des organisations offrant des recommandations à la communauté clinique ont souvent commis une erreur en ne tenant pas suffisamment compte de la qualité des données probantes.Pendant une décennie, les organismes ont recommandé que les cliniciens encouragent les femmes ménopausées à recourir à l’hormonothérapie substitutive3. De nombreux médecins de soins primaires ont consciencieusement appliqué ce conseil dans leurs pratiques. Une croyance selon laquelle un tel traitement réduisait considérablement le risque cardiovasculaire des femmes. Si un système rigoureux d’évaluation de la qualité des preuves avait été appliqué à ce moment-là, cela aurait montré que les données provenant d’études observationnelles avec des résultats incohérents démontraient que la réduction du risque cardiovasculaire était de très faible qualité.4 Reconnaissance de la les limites de la preuve auraient tempéré les recommandations. En fin de compte, des essais contrôlés randomisés ont montré que le traitement hormonal substitutif ne réduit pas le risque cardiovasculaire et peut même l’augmenter.5 6La Food and Drug Administration des États-Unis a homologué les agents antiarythmiques encaïnide et flécaïnide chez les patients sur la base des médicaments. pouvoir réduire les arythmies ventriculaires asymptomatiques associées à la mort subite. Cette décision a échoué à reconnaître que parce que la réduction de l’arythmie reflète seulement indirectement sur le résultat de la mort subite la qualité de la preuve pour les médicaments ’ l’avantage était de faible qualité. Par la suite, un essai contrôlé randomisé a montré que les deux médicaments augmentaient le risque de mort subite.7 Une attention appropriée à la faible qualité des preuves aurait sauvé des milliers de vies. Le manque de preuves de haute qualité peut causer des problèmes similaires. Par exemple, les recommandations d’experts ont retardé d’une décennie les résultats d’essais contrôlés randomisés bien conduits indiquant que le traitement thrombolytique réduisait la mortalité par infarctus du myocarde. 8Une attention insuffisante à la qualité des preuves risque d’entraîner des recommandations et des lignes directrices inappropriées pouvant nuire aux cliniciens validité. leurs patients. Reconnaître la qualité des preuves aidera à prévenir ces erreurs.