Gravité de la maladie et résultats cliniques chez les patients atteints d’une pneumonie acquise en milieu hospitalier due à des souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline, non influencées par la présence du gène de la leucocidine Panto

Voir l’article de Hota et al, sur les pages Contexte Patients atteints de pneumonie communautaire infectée par le CAP Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Les souches de SARM portant le gène PBL de la leucocidine Panton-Valentine présentent une présentation clinique sévère et de mauvais résultats cliniques Les antibiotiques qui inhibent la production de toxines L’objectif de cette étude était de comparer la gravité de la maladie et les résultats cliniques de patients atteints de pneumonie extra-hospitalière / pneumonie associée à un ventilateur HAP / PVA infectés par le SARM portant le gène PVL avec les patients infectés par SARM souches qui ne portent pas le gène PVLMethods C’était une étude observationnelle multicentrique des patients atteints de HAP et VAP MRSA isolats ont été soumis à une analyse génétique pour définir la présence du gène PVL, le type USA et la cassette staphylococcique type chromosome mec Gravité de la maladie a été évaluée avec la physiologie aiguë et les évaluations de la santé chronique Score II APACHE II Le principal résultat clinique était la mortalité à l’hôpital Résultats Un total de cas de SARM HAP / PVA a été évalué. L’incidence de PVL MRSA était de% score APACHE II au diagnostic de HAP / PVA était de ± PVL MRSA et ± PVL – MRSA P = Mortalité était de% / pour les patients atteints de PVL MRSA contre% / pour les patients atteints de PVL-MRSA P & gt; Conclusions Chez les patients atteints de PAH ou de PAV due au SARM, la sévérité de la maladie et les résultats cliniques ne sont pas influencés par la présence du gène PVL. Les stratégies thérapeutiques visant à bloquer l’exotoxine PVL peuvent ne pas affecter les résultats chez ces patients.

Panton-Valentine leucocidine PVL est une toxine porogène sécrétée par des souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA qui sont épidémiologiquement associés à la flambée actuelle d’infections à SARM de SARM CA-MRSA communautaires , Aux États-Unis, le principal SARM circulant clone dans la communauté correspond au contexte génétique USA Une des infections les plus graves produites par ces souches de SARM portant le gène PVL est la pneumonie communautaire CAP Les patients atteints de CAP due au SARM portant le gène PVL peuvent présenter une nécrose pulmonaire étendue , infiltrats multilobaires, leucopénie, hémoptysie, et, souvent, sepsis sévère Bien que ces patients ne sont pas immunodéprimés, la PAC due à des souches de SARM portant le gène PVL est généralement associée à de mauvais résultats cliniques En raison des souches de SARM portant le gène PVL et des résultats médiocres chez les patients, il existe toujours une controverse concernant le rôle La PVL dans la pathogenèse de la pneumonie Dans un de ces modèles de rongeurs, la présence de PVL était suffisante pour provoquer une pneumonie nécrosante et favoriser la transcription d’autres facteurs de virulence staphylococcique On ne sait pas quel est le meilleur traitement antimicrobien Les études de laboratoire indiquent que les antibiotiques qui bloquent la synthèse des protéines diminuent la production de PVL exotoxine par le SARM Parce que la pathogenèse du CA-SARM semble être médiée par la toxine, les chercheurs ont suggéré que les antibiotiques qui suppriment la toxine la production, telle que la clindamycine ou le linézolide, peut améliorer les résultats cliniques chez les patients atteints de CAP infectée par des souches de SARM portant le gène PVL Des publications récentes indiquent que ces souches communautaires de SARM ont élu domicile dans les hôpitaux américains. agents étiologiques des infections nosocomiales Dans nos établissements, nous avons récemment identifié des patients hospitalisés pneumonie acquise par le pita HAP et pneumonie associée au ventilateur VAP produite par des souches SARM portant le gène PVL Nous émettons l’hypothèse que les patients atteints de HAP / PVA dues à des souches de SARM portant le gène PVL auront une maladie plus grave et des résultats cliniques moins bons que les patients HAP / PAV due à SARM sans le gène PVL Si la présence du gène PVL chez les patients avec HAP / PAV devait être associée à des résultats cliniques médiocres, comme dans le cas du CAP, on peut envisager des antibiotiques qui inhibent la synthèse des protéines. notre hypothèse, nous avons conçu une étude avec l’objectif de comparer la gravité de la maladie et les résultats cliniques des patients atteints de HAP / PVA infectés par SARM portant le gène PVL avec ceux des patients infectés par SARM ne portant pas le gène PVL

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Conception de l’étude et population étudiée

Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective des patients des unités de soins intensifs de soins intensifs avec un diagnostic de HAP / VAP dans les centres médicaux universitaires aux États-Unis: l’Université de Louisville Louisville, Kentucky, Ohio State University Medical Center Columbus, Ohio, Henry Ford Système de santé Detroit, Michigan, et l’Université de Miami / Hôpital Jackson Memorial Miami, Floride Les patients inclus dans cette étude ont été traités pendant la période de Novembre à Juillet Examen institutionnel local a été obtenu dans chaque hôpital participant formulaire, entré dans une base de données sur le Web, et transféré par voie électronique à l’IMPACT-HAP Centre de coordination de données et de statistiques de l’Université de Louisville wwwimpact-hapnet Le Centre a validé la qualité de la pneumonie acquise à l’hôpital. données en vérifiant les divergences et les incohérences Après la validation, le cas était acc Apté pour l’analyse

SARM études génétiques

Selon les résultats de la PCR, l’étiologie de HAP / VAP a été caractérisée comme MRSA PVL positive dans les isolats porteurs du gène PVL ou MRSA PVL négatif dans les isolats non portant le gène PVL Les isolats MRSA ont été caractérisés en outre par le type USA au moyen de l’électrophorèse sur gel à champ pulsé chromosome cassette Staphylococcus SCC type mec a été défini par la méthodologie PCR

Définitions d’étude

Les critères suivants devaient être présents pour que le patient soit inclus dans l’étude: Définition des CDC pour HAP ou VAP Culture respiratoire positive pour MRSAGénèse réalisée pour les souches isolées de SARMIl n’y avait pas de critères d’exclusion Gravité La durée de la ventilation mécanique en jours a été calculée en soustrayant la date de diagnostic de la pneumonie de la date de l’extubation. La durée de la ventilation mécanique en jours a été calculée en soustrayant la date de l’extubation de la maladie. Le séjour à l’USI a été calculé en soustrayant la date du diagnostic de la pneumonie de la date de sortie de l’USI. La durée du séjour à l’hôpital a été calculée en soustrayant la date du diagnostic de la pneumonie de la date de sortie de l’hôpital. causer la mortalité à la sortie de l’hôpital

Variables d’étude

La variable prédictive était la présence ou l’absence du gène PVL. Les variables de résultat primaires étaient le score APACHE II pour définir la gravité de la maladie au moment du diagnostic et la mortalité pour définir le résultat clinique à la sortie de l’hôpital. Les variables confusionnelles suivantes ont été utilisées lors de l’évaluation des résultats cliniques: âge, sexe, diabète sucré, sida, cancer, chimiothérapie, bronchopneumopathie chronique obstructive, utilisation de stéroïdes. , insuffisance rénale terminale, hépatopathie au stade terminal, score APACHE II, infiltrats multilobaires sur la radiographie thoracique, signes de sepsis sévère le jour du diagnostic de pneumonie et hémocultures positives pour le SARM

Analyses statistiques

Les caractéristiques initiales des patients atteints de SARM HAP / PVA portant le gène PVL et de patients atteints de SARM HAP / PVA sans le gène PVL ont été comparées. Le test χ ou Fisher exact a été utilisé pour comparer des variables catégorielles, et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables continues Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été construites pour examiner la durée d’hospitalisation et la durée du séjour en USI après un diagnostic HAP / VAP pour tous les patients. pour évaluer les différences statistiques entre les courbes de survieLes méthodes traditionnelles d’ajustement de multiples variables confondantes dans l’analyse multivariée n’étaient pas appropriées en raison du faible nombre de résultats et du risque de surajustement des modèles de régression Pour contourner cette limitation statistique, une approche par score de propension a été utilisée. Un modèle de régression logistique a été utilisé pour condenser toutes les variables du tableau dans la propension Un modèle de régression linéaire a été utilisé pour déterminer l’effet du statut PVL sur le score APACHE II en ajustant le score de propension. Un modèle de régression de Poisson modifié avec une variance d’erreur robuste a ensuite été utilisé pour déterminer l’effet du PVL. Le score de propension a également été utilisé pour ajuster les effets confusionnels dans la relation entre le statut PVL et les résultats secondaires. Un modèle de Poisson similaire a été utilisé pour la mortalité journalière, tandis que des modèles de régression des hasards proportionnels Cox ont été construits. -événements résultats Les valeurs P de ≤ ont été considérées comme révélant une différence statistiquement significative dans toutes les analyses SAS, version SAS, et MedCalc, version MedCalc Software, ont été utilisées pour toutes les analyses

Caractéristiques des patients atteints de pneumonie acquise en milieu hospitalier / Pneumonie associée à un ventilateur HAP / PAV par Panton-Valentine leucocidine PVL Statut Variable PVL positif n = PVL négatif n = P Âge, années moyennes ± SD ± ± Âge ≥ ans Sexe masculin Diabète sucré Sida Cancer Chimiothérapie BPCO Usage stéroïdien, proportion% / Maladie hépatique terminale Maladie rénale terminale Score APACHE II, moyenne ± écart type ± Implication multilobaire / septicémie sévère hémocultures positives pour le SARM / / variable variable PVL positive n = PVL négative n = P Âge, années moyennes ± ET ± ± Âge ≥ ans Sexe masculin Diabète sucré Cancer Cancer Chimiothérapie BPCO Usage stéroïdien, proportion% / Maladie hépatique terminale Maladie rénale terminale Score APACHE II, moyenne ± écart-type ± ± effet multilocus ement / sepsis sévère hémocultures positives pour SARM / / Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire Abréviations: APACHE, physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SD, écart-typeView Large

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

Un total de cas de SARM HAP / VAP ont été identifiés Parmi ceux,% portaient le gène PVL Tableau compare les caractéristiques de base des patients atteints de SARM HAP / PVA portant le gène PVL et ceux de patients atteints de SARM HAP / VAP ne portant pas le gène PVL Les patients atteints de PVL MRSA étaient plus jeunes que leurs homologues PVL, et cette différence était statistiquement significative. Tous les patients ont été traités avec un traitement anti-MRSA le jour du diagnostic de HAP / PVA. Un traitement empirique, défini comme traitement pendant les premières heures, a été réalisé avec vancomycine chez% des patients MRSA a été isolé à partir d’échantillons d’expectoration chez% des patients, à partir d’échantillons d’aspiration trachéale chez% patients, et d’échantillons de lavage broncho-alvéolaire chez% patients

Gravité de la maladie

Les scores APACHE II moyens étaient similaires chez les patients avec HAP / PVA due au SARM indépendamment du statut PVL ± pour le SARM portant le gène PVL vs ± pour le SARM ne portant pas le gène PVL; P = La présence du gène PVL ne prédisait pas les scores APACHE II chez les patients avec HAP / VAP β =; erreur standard =; t =; P =

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

Le tableau décrit des caractéristiques sélectionnées des souches de SARM Parmi les souches portant le gène de la PVL,% étaient des souches de type SCCmec IV, tandis que seulement% des souches ne portant pas le gène PVL avaient ce type SCCmec P & lt; Très peu de souches portant le gène PVL étaient résistantes à la clindamycine%, tandis que% des souches ne portant pas le gène PVL étaient résistantes à la clindamycine P & lt;

Tableau Caractéristiques des souches de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline causant une pneumonie acquise en milieu hospitalier / Pneumonie associée au ventilateur par Panton-Valentine leucocidine PVL Statut Variable PVL positive n = PVL négative n = P SCCmec type & lt; I II III IV USA- & lt; Clindamycine résistant & lt; Résistant à l’érythromycine & gt; Variable PVL positive n = PVL négative n = P SCCmec type & lt; I II III IV USA- & lt; Clindamycine résistant & lt; Résistant à l’érythromycine & gt; Les données ne sont pas% des patients, sauf indication contraire Abréviation: SCC, chromosome de la cassette staphylococcique

Résultats cliniques

Tableau comparant les résultats des patients atteints de SARM HAP / PVA portant le gène PVL avec ceux des patients atteints de SARM HAP / PVA sans le gène PVL Pour le résultat de l’étude primaire de la mortalité à la sortie de l’hôpital, il n’y avait pas de différence statistiquement significative P & gt; entre les patients atteints de SARM HAP / PVA portant le gène PVL% et les patients atteints de SARM HAP / PVA ne portant pas le gène PVL% Pour le résultat secondaire de la mortalité journalière, il n’y avait pas de différence statistiquement significative P = entre patients porteurs du SARM HAP / VAP % Le temps de séjour à l’hôpital, la durée du séjour en USI et la durée de la ventilation mécanique étaient similaires entre les patients porteurs du SARM HAP / PVA portant le gène PVL et les patients atteints du SARM HAP / VAP sans le gène PVL

Tableau Résultats cliniques des patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Pneumonie extra-hospitalière / Pneumonie associée au ventilateur par Panton-Valentine leucocidine PVL Statut Résultat PVL positif PVL négatif P Mortalité à l’hôpital, proportion% / / & gt; mortalité journalière, proportion% / / Durée du séjour à l’hôpital, jours moyens ± ET ± ± Durée du séjour en unité de soins intensifs, jours moyens ± ET ± ± Temps de ventilation mécanique, jours moyens ± ET ± ± Résultat PVL positif PVL négatif P In mortalité hospitalière, proportion% / / & gt; mortalité journalière, proportion% / / durée du séjour à l’hôpital, jours moyens ± écart type ± ± durée du séjour aux soins intensifs, jours moyens ± écart type ± ± temps de ventilation mécanique, jours moyens ± écart type ± ± données non% des patients, sauf indication contraire Abréviations: USI, unité de soins intensifs; SD, standard deviationView LargeFigures et représentent les courbes de survie de Kaplan-Meier pour la durée d’hospitalisation et la durée du séjour en USI, respectivement, pour les patients porteurs du SARM HAP / PVA portant le gène PVL, comparés aux patients atteints du SARM HAP / VAP ne portant pas le PVL gène Figure représente la courbe de survie de Kaplan-Meier pour la durée de la ventilation mécanique chez les patients atteints de PVA due à SARM portant le gène PVL, par rapport aux patients avec VAP ne portant pas le gène PVL

Figure Vue largeTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients atteints de pneumonie nosocomiale / pneumonie associée à un ventilateur indiquant la durée du séjour à l’hôpital par Panton-Valentine leucocidine PVL statusFigure Voir grandTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients hospitalisés pour pneumonie / ventilateur pneumonie indiquant la durée du séjour à l’hôpital selon le statut PVL de Panton-Valentine leukocidin

Figure Vue largeTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients atteints de pneumonie nosocomiale / pneumonie associée à un ventilateur indiquant la durée du séjour en unité de soins intensifs par Panton-Valentine Leucocidin PVL statusFigure Voir grandTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients hospitalisés pour pneumonie / ventilateur pneumonie associée indiquant la durée du séjour en unité de soins intensifs par le statut PVL de Panton-Valentine leukocidin

Figure Vue largeTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients avec pneumonie ventilée indiquant la durée de la ventilation mécanique par Panton-Valentine leucocidine PVL statusFigure Voir grandTélécharger la courbe de survie de Kaplan-Meier pour les patients avec pneumonie ventilée indiquant la durée de la ventilation mécanique par Panton-Valentine status PVL leukocidin Les résultats des analyses multivariées pour les résultats cliniques peuvent être trouvés dans le tableau La présence du gène PVL n’était associée à aucun des résultats cliniques examinés

Tableau Résultats des analyses multivariées Résultats RR / HR% ICa P Mortalité intra-hospitalière – mortalité journalière – Durée du séjour à l’hôpital – Durée du séjour en unité de soins intensifs – Temps de ventilation mécanique – Résultat RR / HR% CIa P Hospitalisation mortalité par jour de mortalité – Durée du séjour à l’hôpital – Durée du séjour aux soins intensifs – Temps de ventilation mécanique – Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; RR, ratio de risqueaRR calculé pour la mortalité hospitalière et journalière; HR calculé pour la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour aux soins intensifs et le temps de ventilation mécanique

DISCUSSION

athogenèse de SARM HAP ou VAP Une explication possible de nos résultats est que chez les patients hospitalisés avec HAP / VAP, les souches SARM portant le gène PVL n’expriment pas l’exotoxine PVL puissante Phylogénétiquement, les souches SARM USA qui portent le gène PVL origine dans la communauté, On peut supposer que ces souches doivent exprimer plus de facteurs de virulence pour infecter des hôtes sains dans la communauté. D’autre part, lorsque ces espèces pénètrent dans des établissements de santé, les souches de MRSA peuvent ne pas avoir besoin d’exprimer ces facteurs de virulence hôtes immunodéprimés, hospitalisés L’instauration rapide d’une antibiothérapie appropriée est le premier, et peut-être le plus important, traitement de la pneumonie à SARM L’initiation du traitement pour les patients atteints de PAC est habituellement retardée de plusieurs jours à partir du début des symptômes. à l’hôpital La survenue du traitement chez les patients hospitalisés à l’USI survient souvent dans les heures qui suivent le développement o f signes de symptômes compatibles avec le diagnostic de HAP / PAV L’instauration précoce d’un traitement antimicrobien chez les patients atteints de PAV / PAV peut réduire considérablement la capacité du SARM à produire l’exotoxine PVL indépendamment de la sélection initiale d’antibiotiques anti-MRSA. vancomycine en% de la population, dans cette étude, nous n’avons pas pu évaluer le rôle du linézolide sur les résultats cliniques. La pneumonie contractée en milieu communautaire due au SARM portant le gène PVL est considérée comme une maladie à médiation toxique et l’utilisation d’antibiotiques qui inhibent la production de toxines Il convient de souligner que cette recommandation est actuellement fondée uniquement sur l’opinion d’experts sans données cliniques à l’appui. Selon les résultats de notre étude, la présence du gène PVL n’a été associée à aucun des résultats cliniques examinés. l’inhibition de la production de PVL peut ne pas offrir d’avantages dans la prise en charge des patients atteints de HAP / PVA causée par le SARM stra La recherche future est également nécessaire pour définir clairement le rôle des toxines ou des exotoxines dans la pathogenèse des infections à SARM dans la communauté et dans les hôpitaux Si d’autres toxines staphylococciques sont Notre étude comporte plusieurs limites Premièrement, le diagnostic de pneumonie était basé sur les critères du CDC et non sur les cultures quantitatives de lavage broncho-alvéolaire. Critères cliniques pour le diagnostic de HAP / VAP peut produire un surdiagnostic Deuxièmement, le diagnostic étiologique de MRSA HAP / VAP était basé sur des échantillons respiratoires, y compris les expectorations trachéales et crachat. Utiliser des échantillons autres que le lavage bronchoalvéolaire pour caractériser l’étiologie de HAP / VAP peut inclure des patients colonisés mais non infectés par la MRSAA. les données comprennent l’inscription des patients représentant diffèrent En conclusion, les résultats de cette étude apportent la preuve que la sévérité accrue de la maladie et les mauvais résultats chez les patients ayant une CAP due à des souches de SARM portant le gène PVL ne sont pas évidents chez les patients HAP / VAP infecté par des souches de SARM portant le gène PVL Bien qu’il existe une corrélation épidémiologique entre PVL, SARM et mauvais résultats chez les patients atteints de CAP, des études supplémentaires évaluant le rôle d’autres déterminants de virulence sont nécessaires chez les patients atteints de SARM HAP / VAP. auteurs ont contribué à la conception, la collecte de données, l’analyse, la préparation et la révision critique du manuscrit JAR prend la responsabilité de l’intégrité de l’œuvre dans son ensemble, de la création à la publicationFinancière soutien Ce travail a été soutenu par Pfizer, Inc, US Medical La University of Louisville Foundation était responsable de la supervision du projet et de la distribution des fonds institutions participantes Conflits d’intérêts potentiels KDF et EGS sont employés par Pfizer Inc MA a reçu un soutien de recherche de Ortho-McNeil et des honoraires de conférences pour Pfizer JEM a reçu des honoraires de Madcat Healthcare, Pfizer, Astellas et Merck pour participer à des conseils consultatifs, et Pfizer JAR a reçu un soutien de recherche de Pfizer, est consultant pour Pfizer, et a reçu des honoraires de Pfizer, Merck, et Wyeth pour les conférences MJZ a reçu un soutien de recherche de Astellas, Cubist, Pfizer, et Johnson & amp; Johnson et est sur les bureaux des conférenciers des Astellas et des Cubistes Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

Réponse virologique soutenue à la thérapie antivirale contre l’infection chronique par le virus de l’hépatite C: un remède et bien plus encore