Le rôle clinique et la rentabilité de la thérapie antirétrovirale à action prolongée

Contexte La thérapie antirétrovirale à action prolongée LA-ART est actuellement en cours de développement et pourrait améliorer les résultats pour les personnes infectées par le VIH ayant une faible adhérence quotidienne au TARV. Méthodes Nous avons utilisé un modèle de simulation informatique pour évaluer le rapport coût-efficacité des stratégies LA-ART. ART pour tous: LA-ART pour les patients avec plusieurs échecs ART; LA-ART de deuxième intention pour les patients en échec thérapeutique de première intention; et LA-ART de première ligne pour les patients naïfs de TAR Nous avons calculé le coût annuel maximum de LA-ART pour lequel chaque stratégie serait rentable à un consentement à payer de $ par année de vie ajustée en fonction de la qualité. Dans les analyses de sensibilité, nous avons varié l’observance, l’efficacité de LA-ART et la TAR journalière, et la perte au suiviRésultats par rapport à tous les jours ART, LA-ART a augmenté l’espérance de vie globale par années, et par années chez les patients peu adhérents, selon la stratégie de LA-ART LA-ART après plusieurs échecs est devenu rentable à un coût annuel de $; dans l’analyse de sensibilité, ce seuil variait de $ – $ LA-ART de deuxième ligne et LA-ART de première ligne devenait rentable à un coût annuel de $ – $ et $ – $, $ et $ pour les médicaments de deuxième La LA-ART pourrait améliorer la survie des patients infectés par le VIH, en particulier ceux qui ont une mauvaise observance quotidienne du traitement antirétroviral. Au coût annuel de $ – $, LA-ART offrira un bon rapport qualité-prix aux patients ayant plusieurs échecs antérieurs. pour la thérapie de première ou deuxième ligne, cependant, son coût doit s’approcher de celui des régimes actuellement disponibles

VIH / SIDA, thérapie antirétrovirale à action prolongée, rapport coût-efficacité, modélisationAu cours des dernières décennies, thérapie antirétrovirale combinée Le TAR a produit des gains spectaculaires de survie chez les patients infectés par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine aux États-Unis Une formulation ART conçue pour des doses peu fréquentes et cliniquement observées éliminerait la nécessité d’une observance quotidienne, fournissant un moyen d’obtenir tous les avantages pour la santé de l’ART pour ces patients à base de nanoparticules. , les formulations ART LA-ART à longue durée d’action – avec un potentiel de dosage par injections hebdomadaires [, mensuelles] ou mensuelles – sont en cours de développement pour répondre à ce besoin De nombreux médicaments LA-ART font actuellement l’objet d’investigations; des médicaments individuels ont été évalués in vitro , sur des modèles animaux , et sur des sujets humains [,,], et des médicaments prometteurs sont en cours d’évaluation en association Nous avons cherché à évaluer l’impact clinique et le coût de diverses stratégies pour incorporer LA-ART dans le traitement du VIH, en tenant compte des différences dans l’observance du traitement chez les patients. les caractéristiques spécifiques des futurs schémas LA-ART, nous avons également évalué les coûts et les exigences d’efficacité qu’un schéma LA-ART devrait rencontrer pour devenir une composante rentable des soins de VIH aux États-Unis

Méthodes

Vue d’ensemble analytique

Nous avons utilisé le modèle CEPAC US, une microsimulation largement publiée de la maladie VIH , pour projeter l’impact clinique de LA-ART, et pour définir les seuils de coût qui rendraient LA-ART rentable. Aux États-Unis Nous avons évalué les stratégies LA-ART, comparées à la TAR quotidienne uniquement: LA-ART pour les patients ayant plusieurs échecs virologiques antérieurs; LA-ART comme thérapie de deuxième intention, pour les patients qui échouent dans leur traitement de première intention; et LA-ART comme thérapie de première ligne pour tous les patientsPour chaque stratégie, nous avons projeté plusieurs résultats: survie moyenne ajustée en fonction de la qualité en années de vie ajustées en fonction de la qualité [QALY], coûts moyens cumulés des soins de santé en dollars américains et Coût annuel maximal auquel chaque stratégie LA-ART spécifique serait rentable, basé sur un seuil de volonté de payer $ / QALY Nous avons mesuré le rapport coût-efficacité en utilisant le ratio coût-efficacité marginal ICER, défini comme le ratio Coût différentiel de chaque stratégie pour son avantage supplémentaire de survie ajusté en fonction de la qualité Tous les résultats sont déclarés à la valeur actuelle, en utilisant un taux d’actualisation annuel en% pour les coûts et avantages futurs

Modèle CEPAC-US

Présentation du modèle

Le modèle CEPAC-US est une microsimulation au niveau du patient de la progression, du traitement et du coût de la maladie. Le modèle simule une cohorte de patients individuels en tirant aléatoirement des distributions spécifiées par l’utilisateur du nombre de CD, de l’ARN du VIH, de l’âge, du sexe et de l’observance. , puis suit les résultats cliniques et les coûts au fur et à mesure que ces patients simulés passent à travers différents états de progression et de traitement de la maladie. En l’absence de traitement antirétroviral, les patients subissent un déclin mensuel de la maladie. des CD plus faibles les exposent à un risque accru de maladies opportunistes et de mortalité liée au VIH

Traitement antirétroviral

Pour déterminer l’efficacité d’un traitement antirétroviral, défini par la probabilité de suppression virologique, les patients sont stratifiés par adhérence: des taux plus élevés d’observance sont associés à des probabilités plus élevées de suppression virologique. Les patients présentant une suppression virologique présentent une augmentation de la numération des CD. de la morbidité et de la mortalité liées au VIH Après la suppression virologique, les patients sont exposés à un risque d’échec du traitement. Ce risque est inversement corrélé à l’observance; Les patients ayant un rebond viral observé peuvent être soumis à un traitement antirétroviral subséquent De nombreux patients, cependant, qui présentent un rebond viral sur un régime particulier sont capables de reprendre la suppression virale sans avoir besoin de passer à une nouvelle classe des médicaments Notre modèle tient compte de ce fait en permettant aux patients de multiples possibilités de reprendre la suppression après un rebond sur les régimes à base d’inhibiteurs de protéase ou d’inhibiteurs de l’intégrase; nous modélisons ces opportunités de réapparition comme des «lignes» supplémentaires de thérapie

Perte de suivi

Bien que LTFU, les patients arrêtent le traitement antirétroviral et connaissent un rebond de l’ARN VIH et une baisse de la CD Comme pour l’efficacité de l’ART, le risque de LTFU dépend de l’observance, avec des patients fortement adhérents à risque plus faible d’être LTFU Les patients ont une probabilité mensuelle spécifiée de retourner aux soins à la suite de l’utilisation de l’ITLU. D’autres spécifications du modèle sont décrites en détail ailleurs

Paramètres d’entrée

Caractéristiques de la cohorte

Nous avons simulé une cohorte représentative de patients infectés par le VIH au moment de la présentation aux États-Unis. Tableau:% étaient des hommes, l’âge moyen était des années, et le nombre moyen de CD était de cellules / μL Ceci reflète un groupe plus âgés et plus susceptibles d’être des hommes que les patients au moment du diagnostic du VIH aux États-Unis La distribution de la charge virale initiale provenait d’un essai clinique récent

Table Base Base Case Paramètres Paramètre Base Case Plage de valeurs Référence Caractéristiques de la cohorte initiale Nombre de CD, cellules / μL, SD moyen – Âge, y, SD moyen – Sexe masculin / féminin,% / VIH / mL, médiane IQR – Adhérence de base Proportion avec MPR% Proportion avec MPR% -% a Proportion avec MPR>% Suppression quotidienne de l’ARN du VIH ART à mo, globalement,% b – Adhérence &%; Adhérence% Adhérence & lt;% Taux d’échec virologique après mois, par PY Adhésion>% ±% Adhérence% Adhérence & lt;% ±% Coût par patient-année, USD Première ligne NNRTI / PI / INI $ Second-à quatrième ligne boostée $ PI de cinquième ligne basée sur l’INI $ INI sixième ligne INI MVC ou ENF de récupération $ ART à longue durée de suppression de l’ARN du VIH à mo,% Toute adhérence l evels – Taux d’échec virologique d’Assumptionc après mois, par PY Tous les niveaux d’adhérence – Assumptionc Taux de rétention sous surveillance Perte du taux de suivi, par PY Adhérence & gt;% ±% Adhérence & lt;% ±% Taux de retour aux soins, par PA ± % D Paramètre Base Case Valeur Plage Référence Caractéristiques de cohorte initiales Nombre de CD, cellules / μL, SD moyen – Âge, y, SD moyen – Sexe masculin / féminin,% / Point d’ARN VIH, copies de journal / mL, médiane IQR – Adhérence de référence Proportion avec MPR% Proportion avec MPR% -% a Proportion avec MPR>% Suppression quotidienne de l’ARN du VIH ART à mo, globalement,% b – Adhérence & gt;% – [ ] Adhérence% Adhérence & lt;% Taux d’échec virologique après mois, par PY Adhésion>% ±% Adhérence% Adhérence & lt;% ±% Coût par patient-année, USD Suppression de l’ARN du VIH ART à longue durée d’action INN MVC ou ENF de secours de cinquième ligne à base d’IPI de cinquième ligne à base d’IPI de cinquième ligne à cinquième ligne % Tous les niveaux d’adhérence – Assomptionc Taux d’échec virologique après mois, par PA Tous les niveaux d’adhérence – Assumptionc Retention in care Taux de perte de suivi, par PY Adhérence & gt;% ±% Adhérence & lt;% ±% Retour au taux de soins, par AN ±% d Abréviations: TRA, traitement antirétroviral; ENF, enfuvirtide; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; INI, inhibiteur de l’intégrase; IQR, intervalle interquartile; MPR, ratio de possession de médicaments; MVC, maraviroc; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; PI, inhibiteur de protéase; PY, année-personne; REACH, recherche sur l’accès aux soins chez les sans-abri; SD, écart-type; STARTMRK, MK- Protocole; USD, Etats-Unis dollarsa Deux distributions d’adhérence distinctes ont été modélisées, représentant la cohorte REACH de patients VIH hébergés marginalement et l’essai clinique STARTMRKb Les taux globaux de suppression différeront légèrement pour les dernières lignes de TARV, comme la distribution des niveaux d’adhérence chez les patients échouant plusieurs lignes Nous supposons que tous les patients recevant un TAR à longue durée d’action observent une efficacité égale à l’efficacité de la TAR journalière chez les patients les plus fortement adhérents. Nous supposons que les patients US reviennent aux soins à environ la moitié du taux de patients dans l’étude de cohorte danoise sur le VIHViewView Large

Adhésion et efficacité de l’ART

La distribution des niveaux d’adhérence provenait d’études de patients infectés par le VIH aux États-Unis, y compris les patients assurés médicalement et Medicaid Annexe Nous avons estimé les niveaux rapportés de possession de médicament signifient%, écart type [SD]% en utilisant un logit -normal distributionNous avons déduit la relation entre l’observance et la suppression virologique des résultats virologiques à long terme sur la cohorte antirétrovirale Appendice Annexe La suppression de l’ARN VIH à des mois variait de% à% selon l’observance; les taux subséquents d’échec du traitement et de rebond viral allaient de à / années-personnes PY

Perte de suivi

Les taux d’observance spécifiques au traitement ont été calculés en fonction du taux d’observance thérapeutique du réseau de recherche sur le VIH En fonction de l’observance, l’USTD variait de à / PY Les mois suivant l’USFU, les patients ont une probabilité mensuelle de retourner aux soins de / PY; cette probabilité augmente à% dans le mois d’une maladie opportuniste aiguë

ART à longue durée d’action

Parce que LA-ART élimine le besoin d’une stricte adhérence quotidienne, nous modélisons l’efficacité de LA-ART indépendamment de l’adhérence: tous les patients sous LA-ART ont la même probabilité de suppression% et le taux d’échec / PA ultérieur comme patients les plus adhérents sur la TAR quotidienne Cependant, les patients doivent être maintenus dans les soins pour obtenir une suppression; les patients ayant une faible observance sont plus susceptibles d’être atteints de LTFU, ce qui les expose à un risque plus élevé d’échec de LA-ART

Coût

Les schémas de traitement du modèle étaient conformes aux options des directives thérapeutiques actuelles du Département américain de la santé et des services sociaux. Nous avons utilisé un TAR de première intention de $ / patient-année, basé sur les prix de gros moyens des non-nucléosides les régimes à base d’inhibiteurs de la transcriptase, de protéase et d’intégrase du Red Book Online , actualisés en% pour refléter les prix réels payés Pour les schémas suivants, nous avons utilisé un coût annuel de $, basé sur le coût moyen de l’atazanavir- et régimes à base de darunavir Les schémas thérapeutiques ultérieurs représentaient la thérapie à base d’inhibiteur de l’intégrase et coûtaient $ et $ / patient-année, respectivement Nous supposions que les patients ayant une adhérence inférieure à leur pleine adhésion subissaient un TAR proportionnel à leur adhésion. par rapport à la possession de médicamentsComme aucun traitement LA-ART n’est actuellement autorisé, nous n’avons pas attribué de coût à LA-ART. Au lieu de cela, nous avons évalué le rapport coût-efficacité de LA-ART à des coûts allant de $ à $ t o Déterminer le coût maximum auquel chaque stratégie LA-ART serait rentable à un consentement à payer de $ / QALY. Une valeur plus élevée de ce coût maximum indique une stratégie LA-ART plus attrayante.

Analyses de sensibilité

Pour évaluer la robustesse des résultats par rapport à l’incertitude des paramètres, nous avons réalisé des analyses de sensibilité sur de nombreux paramètres du modèle. Tableau En raison de l’absence de données issues des études cliniques actuelles, nous avons défini des gammes larges mais plausibles. pour l’analyse de sensibilité sur certains de nos paramètres d’entrée, par exemple, LTFU en raison de toxicités et le potentiel d’amélioration de la rétention en raison de LA-ART Pour les paramètres d’adhérence, nous avons évalué des populations distinctes avec adhérence faible et élevée. parmi la cohorte REACH sans domicile de personnes infectées par le VIH et logées marginalement à San Francisco, avec une adhérence moyenne de% SD,% , et des participants à l’essai MK-Protocol STARTMRK, dans lequel environ% des participants avaient une adhérence parfaite et environ% avait ≥% d’adhérence Nous avons effectué d’autres analyses de sensibilité pour évaluer les avantages et les inconvénients supplémentaires potentiels de LA-ART. le% diminue ou augmente le taux de LTFU sur LA-ART pour tenir compte de l’augmentation potentielle due à la toxicité ou à la rétention améliorée en raison des avantages pour la santé du traitement; % ou% diminue l’efficacité des schémas thérapeutiques antirétroviraux ultérieurs après LA-ART, pour tenir compte du risque possible de développer une résistance aux médicaments à partir de concentrations résiduelles de médicaments après l’arrêt du traitement; et% augmente ou diminue la qualité de vie liée à la santé sur LA-ART, pour tenir compte des avantages potentiels d’une réduction du fardeau ou de la toxicité. Nous avons également évalué la valeur de LA-ART dans le contexte de patients Nous avons testé plusieurs hypothèses de modélisation dans l’analyse, notamment en augmentant ou en diminuant le nombre de schémas ART quotidiens disponibles, en éliminant une ligne de ART quotidienne dans les stratégies avec LA-ART, et en variant le nombre d’échecs avant de fournir LA. -ART après plusieurs échecs entre et Pour chaque hypothèse, nous avons effectué une analyse de sensibilité -way, en variant le paramètre pertinent en même temps que le coût annuel de LA-ART Nous rapportons le coût annuel maximum auquel chaque stratégie LA-ART atteint un ICER ≤ $ / QALY

RÉSULTATS

Avantages de survie de LA-ART

L’espérance de vie estimée pour l’ensemble de la cohorte issue de l’ART à l’âge moyen était de plusieurs années avec ART seulement, des années avec LA-ART pour les échecs antérieurs multiples, des années avec LA-ART de deuxième ligne et des années avec LA- ART de première ligne. Tableau ART Les patients dont l’adhérence était la plus faible de la cohorte présentaient une espérance de vie nettement inférieure à celle de la cohorte globale, aux années de TARV quotidienne seulement. L’introduction de LA-ART a produit des gains plus substantiels d’espérance de vie chez ces personnes. avec LA-ART après plusieurs échecs, des années avec LA-ART de deuxième ligne et des années avec LA-ART de première ligne L’espérance de vie corrigée de la qualité a été similaire, LA-ART produisant des gains de – QALYs dans la cohorte globale en fonction de stratégie, et – QALY parmi le% de patients avec le tableau le plus bas d’adhérence

Tableau des avantages de la thérapie antirétrovirale à effet prolongé Rôle clinique de l’ARV à espérance de vie à long terme Y, espérance de vie ajustée de la qualité non actualisée,% / an en général Patients présentant l’adhésion au plus bas% Patients ayant eu plusieurs échecs antérieurs Traitement de deuxième ligne Traitement initial pour le traitement naïf Rôle clinique de l’ART Longue durée de vie espérance de vie non actualisée, qualité de vie ajustée pour la qualité non actualisée,% / an pour l’ensemble des patients ayant l’adhésion la plus basse Le plus bas% ART quotidien par voie orale seulement Patients avec de multiples échecs antérieurs Traitement de deuxième ligne Traitement initial pour le traitement naïf Abréviations: ART, traitement antirétroviral; QALYs, life-adjusted life-yearsView LargeStrategies qui ont retardé la mise à disposition de LA-ART ont entraîné moins de patients, mais ont été plus efficaces pour cibler LA-ART sur les personnes ayant une mauvaise adhérence avec LA-ART après échecs multiples,% de la cohorte a reçu LA-ART, dont% ont eu l’adhésion dans les% les plus bas de la cohorte. En traitement de deuxième ligne,% de la cohorte a reçu LA-ART, mais seulement% d’entre eux ont eu l’adhésion au plus bas. tous les patients ont reçu LA-ART; Par définition,% avait l’adhésion dans le% le plus bas

Coût et rentabilité de LA-ART

Dans le scénario de base, LA-ART après plusieurs échecs est devenu rentable ICER ≤ $ / QALY à un coût de ≤ $ / patient-année À ce coût LA-ART, coût moyen à vie était de $ pour LA-ART après plusieurs échecs, $ pour LA-ART de deuxième ligne et $ pour LA-ART Table de première ligne

Coûts de la table et rapport coût-efficacité de la thérapie antirétrovirale à action prolongée Rôle clinique de LA-ART Espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, QALY LA-ART Coût annuel = $ Coût annuel LA-ART = Coût annuel LA-ART = Coût à vie moyen, ICER USD, $ / QALY Coût à vie moyen, USD ICER, $ / QALY Coût à vie moyen, USD ICER, $ / QALY Quotidiennement ART uniquement .. prolifération. … … Patients avec plusieurs échecs antérieurs Réduction des coûts Dominé Thérapie de deuxième ligne Economique Initiale thérapie pour naïf de traitement Rôle clinique de LA-ART Espérance de vie ajustée sur la qualité, QALY LA-ART Coût annuel = $ LA-ART Coût annuel = $ LA-ART Coût annuel = $ Coût à vie moyen, USD ICER, $ / QALY Moyenne Coût à vie, USD ICER, $ / QALY Coût à vie moyen, USD ICER, $ / QALY ART oral quotidien uniquement … … … Patients avec plusieurs échecs antérieurs Réduction des coûts Dominé Traitement de deuxième ligne Coût d’économie Le traitement initial pour naïfs de traitement Abréviations: ART, un traitement antirétroviral; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; LA-ART, thérapie antirétrovirale à action prolongée; QALY, année de vie ajustée sur la qualité; USD, États-Unis dollarsView Large LA-ART est devenu rentable lorsque le coût de LA-ART a été réduit à ≤ $ / patient-année Pour que le LA-ART de première ligne soit rentable, le coût annuel doit tomber à ≤ $ Lorsque LA-ART a coûté $ / patient-année, LA-ART après de multiples échecs a permis de réduire les coûts; c’est-à-dire, il a augmenté la survie ajustée en fonction de la qualité et réduit le coût total par rapport au TARV quotidien. Au coût de $ / patient-année, LA-ART de seconde ligne est devenue moins coûteuse que la TAR quotidienne et comparée à LA-ART après plusieurs échecs

Analyses de sensibilité

LA-ART après plusieurs échecs

LA-ART après échecs multiples a conduit à une plus grande espérance de vie que la TAR journalière sous toutes les hypothèses alternatives excepté quand une population adhérant de manière optimale basée sur STARTMRK a été simulée Le coût annuel LA-ART qui conduirait à un ICER & lt; / QALY a été influencé par Plusieurs paramètres Figure A Le seuil du coût des médicaments était le plus élevé, $ / année, lorsque simulant une population avec adhérence similaire au REACH ratio de possession moyenne de médicaments de la cohorte REACH =% Deux hypothèses de modélisation ont également eu un impact important sur le coût seuil: nombre de ruptures de régime avant de fournir LA-ART entre et, le coût de seuil variait de $ / an à $ / an; En diminuant ou en augmentant le nombre de schémas thérapeutiques quotidiens disponibles, le coût seuil variait de $ / an à $ / année. Sous toutes les autres hypothèses alternatives, le coût seuil était compris entre $ / an et $ / année

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Analyse de sensibilité sur le coût annuel auquel le traitement antirétroviral à action prolongée LA-ART devient rentable Les barres horizontales indiquent la fourchette de coûts seuil à laquelle chaque stratégie LA-ART atteint un rapport coût-efficacité incrémental ICER de $ par cycle de vie ajusté sur la qualité. année QALY en faisant varier les paramètres du modèle affichés sur l’axe vertical La ligne verticale en pointillés dans chaque graphique est établie au coût seuil auquel chaque stratégie LA-ART atteint un ICER de $ / QALY sous les valeurs des paramètres de base. le paramètre produit un plus grand changement dans le coût de seuil Entre parenthèses après chaque nom de paramètre est la valeur de base de ce paramètre; à chaque extrémité de chaque barre sont les valeurs des paramètres conduisant aux estimations haute / basse du coût seuil Lorsqu’une hypothèse alternative différente conduit à la stratégie LA-ART après plusieurs défaillances ne produisant aucune augmentation de l’espérance de vie ajustée sur la qualité, le coût seuil est non calculé; la valeur du paramètre en question est marquée NO BENEFIT Les paramètres produisant la plus grande variation du coût de seuil pour chaque stratégie sont indiqués. Les coûts de seuil en dollars américains sont indiqués pour LA-ART après plusieurs défaillances A, pour la deuxième ligne LA-ART B La recherche sur l’accès aux soins chez les sans-abri REACH indique une distribution d’adhésion basée sur la cohorte Research in Access to Care de patients marginaux hébergeant le virus de l’immunodéficience humaine à San Francisco Abréviations: ART, traitement antirétroviral; PY, année-personne

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Analyse de sensibilité sur le coût annuel auquel le traitement antirétroviral à action prolongée LA-ART devient rentable Les barres horizontales indiquent la fourchette de coûts seuil à laquelle chaque stratégie LA-ART atteint un rapport coût-efficacité incrémental ICER de $ par cycle de vie ajusté sur la qualité. année QALY en faisant varier les paramètres du modèle affichés sur l’axe vertical La ligne verticale en pointillés dans chaque graphique est établie au coût seuil auquel chaque stratégie LA-ART atteint un ICER de $ / QALY sous les valeurs des paramètres de base. le paramètre produit un plus grand changement dans le coût de seuil Entre parenthèses après chaque nom de paramètre est la valeur de base de ce paramètre; à chaque extrémité de chaque barre sont les valeurs des paramètres conduisant aux estimations haute / basse du coût seuil Lorsqu’une hypothèse alternative différente conduit à la stratégie LA-ART après plusieurs défaillances ne produisant aucune augmentation de l’espérance de vie ajustée sur la qualité, le coût seuil est non calculé; la valeur du paramètre en question est marquée NO BENEFIT Les paramètres produisant la plus grande variation du coût de seuil pour chaque stratégie sont indiqués. Les coûts de seuil en dollars américains sont indiqués pour LA-ART après plusieurs défaillances A, pour la deuxième ligne LA-ART B La recherche sur l’accès aux soins chez les sans-abri REACH indique une distribution d’adhésion basée sur la cohorte Research in Access to Care de patients marginaux hébergeant le virus de l’immunodéficience humaine à San Francisco Abréviations: ART, traitement antirétroviral; PY, année-personne

Deuxième ligne LA-ART

Lorsque LA-ART réduisait la qualité de vie de%, augmentait le nombre de LTFU de% ou avait un taux de suppression virologique de -mois seulement de%, le LA-ART de deuxième intention n’augmentait pas l’espérance de vie ajustée par la qualité. l’adhésion globale a été simulée, le coût seuil a atteint sa valeur la plus élevée, $ / yearDes conséquences bénéfiques supplémentaires du régime LA-ART ont conduit à des coûts seuil plus élevés: quand LA-ART a amélioré la qualité de vie en% ou réduit LTFU étaient $ / année et $ / année Selon toutes les autres hypothèses alternatives, le coût de seuil pour le LA-ART de deuxième ligne était rentable entre $ / année et $ / année

Première ligne LA-ART

Comme pour LA-ART de deuxième intention, LA-ART de première intention n’a pas amélioré l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, mais a supposé une faible efficacité de LA-ART, une augmentation de la LTFU ou un impact négatif sur la qualité de vie. -Ligne LA-ART pour être rentable était entre $ / année et $ / année dans toutes les autres hypothèses alternatives Le coût seuil a augmenté à $ / année lors de la simulation d’une population avec CD moyenne de cellules / μL à la présentation

DISCUSSION

ciblé sur les personnes faiblement adhérentes présentant de multiples échecs virologiques antérieurs LA-ART a produit des gains de survie appréciables dans la population générale, mais les bénéfices étaient plus importants chez les patients peu adhérents. L’ART-ART pourrait ajouter presque toute l’année à l’espérance de vie des patients ces patients représentent <% de la population recevant un traitement antirétroviral aux Etats-Unis, ces gains de survie substantiels restent cliniquement significatifs même en moyenne chez tous les patients, dont la majorité ne bénéficiera vraisemblablement pas directement de LA-ARTU. Les antirétroviraux après échecs multiples restaient généralement rentables lorsque le coût annuel de LA-ART était de $ - $ Même avec des effets néfastes potentiels sur la qualité de vie, le risque de LTFU, ou une efficacité réduite de TAR subséquent due à la résistance, LA-ART Après que les échecs multiples sont demeurés rentables aux coûts annuels de LA-ART inférieurs à environ $ Notamment, cette stratégie était rentable eve n si la suppression virologique de mois sur LA-ART était aussi faible que%; Cela souligne la valeur d'un régime, même modérément efficace, pour les personnes ayant de sérieux obstacles à l'observance, compte tenu de leur mauvais pronostic avec les schémas oraux quotidiens Si le LA-ART s'adresse aux patients mal adhérents, La LA-ART est devenue rentable en tant que thérapie de deuxième ligne lorsque son coût est tombé en dessous de $ - $ / an. Même LA-ART de première ligne était rentable si cela coûte $ / an L'utilisation de LA-ART pourrait poser un dilemme aux fabricants de médicaments et aux décideurs politiques. Nos résultats suggèrent que si LA-ART a un coût élevé, il serait mieux utilisé en ciblant les patients ayant des antécédents de sous-optimaux. Adhésion aux antirétroviraux Cependant, fournir un traitement plus coûteux aux personnes les plus à risque d'un faible engagement dans les soins peut sembler contre-intuitif, même si cela est rentable. Cependant, du point de vue de la santé publique, cette approche est plus directe. vers l'avant; Pour atteindre l'objectif des Centres de contrôle et de prévention des maladies d'augmenter la proportion de la population séropositive avec une charge virale supprimée, des interventions pour les personnes ayant des barrières d'adhérence sont nécessaires. Cette étude présente plusieurs limites Il n'existe actuellement aucune donnée sur l'efficacité, la tolérabilité ou le coût des schémas LA-ART chez les personnes infectées par le VIH. Dans notre analyse, nous avons émis de nombreuses Nous avons simulé l'adhérence aux antirétroviraux de manière à ne pas saisir explicitement la complexité des schémas différentiels de doses manquées , la variabilité de l'adhérence dans le temps , ou les associations entre adhérence et démographie. facteurs Malgré ces simplifications, cependant, nos conclusions sont robustes à alt Hypothèses du modèle expérimental examinées dans les analyses de sensibilitéNous n'avons pas effectué d'analyses pour des sous-populations spécifiques pouvant présenter des taux plus élevés de non-observance et de perte de suivi L'évaluation formelle de l'observance et de la rétention des soins peut permettre les populations ayant des problèmes plus importants dans ces domaines En outre, nous n'avons pas simulé une stratégie de LA-ART pour les patients qui sont déjà supprimés virologiquement, tel qu'utilisé dans les essais cliniques en cours; nous notons que si cette stratégie est la seule étudiée, elle peut restreindre la population cible potentielle pour LA-ART Enfin, notre analyse n'a pas évalué l'impact de LA-ART sur la transmission du VIH; La prise en compte de cet avantage supplémentaire améliorerait probablement son rapport coût-efficacité. Les considérations liées à la mise en œuvre des schémas LA-ART à plus grande échelle devraient inclure l'analyse de la capacité des pharmacies à traiter ces formulations et du personnel de la clinique pour administrer les injections LA-ART. préparer des cliniques pour les procédures et protocoles supplémentaires nécessaires pour fournir LA-ART dans ces contextes La mise en œuvre de LA-ART lorsqu'elle est disponible, même si elle entraîne des coûts marginaux relativement faibles au niveau individuel, peut affecter les budgets des payeurs globalement. En conclusion, notre analyse suggère que LA-ART améliorerait la survie des patients infectés par le VIH, en particulier ceux qui ont des obstacles à l'observance de la TAR quotidienne. Le coût de l'avenir Les régimes LA-ART joueront un rôle important dans la détermination de leur rôle. La gamme LA-ART offrira un bon rapport qualité-prix chez les patients présentant plusieurs antécédents d'échec du traitement antirétroviral À un coût annuel proche de celui des schémas thérapeutiques actuellement disponibles, il sera également rentable en traitement de première intention ou de deuxième intention

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Remarques

Soutien financier La recherche rapportée dans cette publication a été soutenue par le National Institutes of Health NIH sous le numéro de récompense RAIDisclaimer Le contenu est uniquement la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des conflits d’intérêts NIHPotential Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués