Le valacyclovir diminue l’ARN du VIH plasmatique chez les individus séronégatifs pour le HSV: un essai croisé randomisé contrôlé par placebo

Contexte L’Acyclovir ACV, un médicament anti-herpétique hautement spécifique, agit comme un terminateur de chaîne d’ADN pour plusieurs herpèsvirus humains HHV, y compris HHV-HSV-, un virus commun de l’immunodéficience humaine VIH-co-pathogène Plusieurs essais ont démontré que la thérapie suppressive ou son prodrug valacyclovir valACV a réduit la charge virale plasmatique du VIH VL chez les personnes co-infectées par le VIH / HSV, ce qui serait dû à une diminution de l’activation immunitaire généralisée. Récemment, cependant, nous avons trouvé que l’ACV supprime directement le VIH- Ici, nous avons demandé si le valACV supprime la LV chez les personnes séronégatives infectées par le VIH. Méthodes Dix-huit individus séronégatifs pour le VHS infectés par le VIH ont été assignés au hasard dans un essai croisé contrôlé par placebo en double aveugle. Les participants admissibles avaient un nombre de cellules CD ≥ de cellules / μL et ne prenaient pas de traitement antirétroviral. Les sujets du groupe A ont reçu des semaines de valACV mg administré deux fois par jour par voie orale. h suivi de semaines d’un lavage sans traitement puis de semaines de placebo; Les sujets du groupe B ont reçu des semaines de placebo suivies de semaines sans rinçage, puis des semaines de valACV mg deux fois par jour. Les résultats du test VIH-VL dans le plasma des patients traités par valAcV mg deux fois par jour pendant des semaines ont été réduits en moyenne par des copies log / mLConclusions. que les effets de valACV sur la réplication du VIH ne sont pas liés à la suppression de l’inflammation médiée par le HSV et sont en accord avec un effet direct de l’ACV sur la réplication du VIH

VIH, HSV, acyclovir, herpèsvirus, inhibiteur de la transcriptase inverseAvcovir ACV a été le premier analogue de nucléoside antiviral sûr, puissant et spécifique à être approuvé pour usage clinique Il s’agit d’un analogue de la guanosine efficacement phosphorylé par les herpesvirus kinases et agit comme spécifique. HHV, y compris HHV-, – et – respectivement, les virus de l’herpès simplex [HSV] – et le virus de la varicelle et du zona [VZV] Dans les premières années de l’épidémie de SIDA, l’ACV a été testé in vitro virus de l’immunodéficience VIH- et inefficace Les HHV, en particulier HSV, sont parmi les co-pathogènes les plus courants chez les personnes infectées par le VIH, et l’ACV est couramment utilisé chez les patients co-infectés par le VIH / HSV prévenir l’infection par le VHS symptomatique Plusieurs études rétrospectives ont montré que le traitement par VAC des individus infectés par le VIH était associé à une augmentation de la survie Ces observations précoces ont ensuite été corroborées par de nombreuses autres. Des études randomisées récentes ont démontré que le traitement suppresseur du VHS utilisant l’ACV ou son promédicament valacyclovir valACV réduisait la charge virale plasmatique du VIH VL en enregistrant les copies d’ARN / mL chez les personnes co-infectées par le VIH / VHS et la progression retardée de la maladie. On a pensé que l’ACV était inactif contre le VIH, ces résultats ont été attribués à une diminution de l’inflammation générale due à la suppression de la réplication du VHS. Étonnamment, nous avons trouvé que dans les tissus humains étudiés ex vivo, le VCA supprime le VIH. inhibition de la transcriptase inverse du VIH RT à condition que l’ACV soit phosphorylé Ces résultats ont été confirmés dans un autre système ex vivo Les thymidine kinases TK sont particulièrement efficaces dans la phosphorylation de l’ACV, et les herpesvirus présents dans les tissus peuvent fournir aux cellules T suffisamment d’ACV phosphorylés inhiber le VIH La co-infection des virus de l’herpès pourrait ne pas être nécessaire pour activer l’ACV puisque McMahon et al. ont récemment montré que l’ACV triphosphorylé pouvait aussi Dans la présente étude, nous avons émis l’hypothèse que si un mécanisme similaire se produisait in vivo, l’effet suppresseur de l’ACV sur la réplication du VIH ne devrait pas être limité aux individus co-infectés par le HSV, mais devrait également être Nous avons testé cette hypothèse Nous avons entrepris un essai croisé randomisé, contrôlé par placebo, pour évaluer l’impact du valACV sur la virémie VIH chez les personnes séronégatives pour le VHS ne recevant pas de thérapie antirétrovirale. ART

Méthodes

Participants

Vingt et un sujets séronégatifs infectés par le VIH, âgés d’au moins ans, ont été inscrits à l’Asociación Civile Impacta Salud y Educación, à Lima au Pérou et au Centre Médical des Hôpitaux Universitaires de Cleveland, en Ohio, entre juin et juillet. les établissements participants ont approuvé l’étude. Les critères d’inclusion ont été confirmés infection par le VIH, absence d’anticorps sériques contre le VHS, ARN du VIH plasmatique ≥ copies / mL et nombre de cellules CD ≥ cellules / mm Nous excluons les femmes allaitantes et celles potentiel reproducteur n’utilisant pas une méthode contraceptive fiable, personnes atteintes d’une maladie définissant le sida et personnes ayant reçu ou recevant un traitement antirétroviral, et ayant déjà eu des réactions indésirables à l’ACV ou au valACV

Étudier le design

Il s’agissait d’un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo avec un design croisé pour évaluer l’effet de semaines d’administration de valACV sur la LV chez des sujets infectés par le VIH chroniquement non traités. Vingt et un sujets infectés par le VIH ont été divisés en groupes: le groupe A a reçu des semaines de valACV mg administrées deux fois par jour par voie orale, suivies de semaines sans rinçage, puis de semaines de placebo; Le groupe B a reçu des semaines de placebo suivies de semaines d’absence de traitement, puis des semaines de valACV mg administrées deux fois par jour par voie orale ValACV et un placebo apparié ont été fournies par Glaxo SmithKline Inc. et stockées et distribuées par les pharmacies du site

Dépistage et suivi

On a prélevé du sang dans des tubes contenant de l’EDTA à des semaines,,,, et tous les échantillons ont été congelés sur place et à la fin de l’essai ont été envoyés pour évaluation en laboratoire. Pour chaque patient, un échantillon de mL de plasma codé a été prélevé. expédié à Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, pour des tests sérologiques HHV et un deuxième échantillon de mL a été expédié au Laboratoire de Pharmacologie Biochimique, Département de Pédiatrie à l’Université Emory, Atlanta, Géorgie pour des analyses de séquence ultra-profonde du sang périphérique. cellules PBMC monoculaires ont été cryoconservés sur place et expédiés à la National Institutes of Health NIH pour la quantification de l’ADN VH HHV Adhérence a été évaluée par l’auto-rapport du participant

Analyses de laboratoire

Extraction d’acide nucléique et PCR quantitative en temps réel sur la polymérisation en chaîne

L’extraction d’ADN de HHV et la mesure de VL ont été effectuées au NIH comme décrit ailleurs voir Données supplémentaires.

Mesure de la charge virale VIH

Les niveaux d’ARN du VIH dans le plasma ont été mesurés dans les laboratoires cliniques, à Lima au Pérou et à Cleveland en Ohio en utilisant les tests commerciaux approuvés par la FDA (Food and Drug Administration) Roche, Abbott

Séquençage ultra-profond et analyse de données

Ces tests ont été effectués pour rechercher des mutations de résistance aux médicaments antirétroviraux. DRM Des échantillons de plasma provenant de sujets infectés par le VIH ont été stockés dans des aliquotes à – ° C jusqu’à traitement ultérieur.

Analyses statistiques

Nous avons utilisé les médianes et les intervalles interquartiles pour décrire les données. Le résultat d’intérêt était le changement de l’ARN du VIH plasmatique par rapport au départ à l’entrée de l’étude à la semaine et à la fin de la période de lavage à semaine pour évaluer les effets du traitement. Pour analyser l’effet du traitement sans correction, nous avons utilisé l’approche de Senn pour comparer la variation de l’ARN du VIH plasmatique pendant le traitement avec valACV au changement pendant le traitement avec placebo. ajustement d’un modèle de régression approprié pour tenir compte de l’effet possible de la période de traitement Nous avons testé la présence d’un report et d’autres interactions traitement par période et n’avons trouvé aucun effet sur la différence de charge virale dans les deux groupes de patients. ont été pris en charge sans correction pour des comparaisons multiples, et valeurs P & lt; ont été signalés comme statistiquement significatifs

RÉSULTATS

Participants à l’étude

Les caractéristiques des sujets qui ont participé à l’étude sont présentées dans le tableau Les groupes étaient bien équilibrés en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, le nombre de lymphocytes T CD et le taux plasmatique d’ARN du VIH au départ Il n’y avait pas de déséquilibres significatifs par site d’étude autre que ethnique. Contexte

Tableau Caractéristiques du sujet Caractéristique Bras A Bras B ValACV Puis Placebo, n = Placebo Puis ValACV, n = Âge, ansa – – Sexe masculin, n% a Race, n% a Blanc Noir Mixte Hispanique, n% a Indice de masse corporelle, kg / ma – – Nombre de cellules T initiales CD, cellules / mma – – ARN du VIH plasmatique de référence, copies log / mLa – – Bras caractéristique A Bras B ValACV Puis Placebo, n = Placebo Puis ValACV, n = Âge, années – – Sexe masculin, n% a Race, n% a Blanc Noir Origine ethnique hispanique mixte, n% a Indice de masse corporelle, kg / ma – – Nombre initial de lymphocytes T CD, cellules / mma – – Taux plasmatiques basaux d’ARN VIH, mLa – – Abréviations: VIH, type de virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; ValACV, valacyclovira Les sujets sont médians et IQRView Large Deux sujets ont abandonné l’étude après randomisation et avant la semaine et ont été exclus des analyses. Un autre sujet a été perdu de vue après randomisation et n’est retourné sur le site qu’une semaine après une visite prématurée. Aucune toxicité liée à l’étude n’a dépassé le grade, mais un sujet a développé une infection aiguë par le virus de l’hépatite B au cours de l’étude, qui était considérée comme non liée au traitement de l’étude. l’essai au-delà de la semaine et a constitué l’ensemble de données d’analyse

Le valacyclovir diminue les taux d’ARN du VIH plasmatique

Les taux de VIH pré- et post-valAcV pour les individus décrits ci-dessus sont présentés dans le tableau. Les médianes VL pré- et post-valACV étaient respectivement IQR, – et IQR, – Comme montré sur la figure, l’administration de valACV était associée. avec une diminution modeste mais statistiquement significative de l’ARN du VIH, variation estimée de l’ARN du VIH au cours du traitement actif – copies de journaux / mL,% d’intervalle de confiance, -, -; P = Figure Nous avons ensuite évalué le modèle de la présence d’un effet de période, en suivant l’approche de Hills-Armitage et constaté qu’il n’y avait pas de preuve d’effet de période significative P = De même, nous avons ajusté un modèle P = Fait à noter, un sujet est devenu séropositif pour le VHS pendant le suivi Comme la séroconversion a été découverte lorsque les sérologies du VHS ont été répétées à la semaine, nous n’avons pas pu déterminer quand, au cours de l’essai, une séroconversion s’est produite Plasma HIV-RNA chez ce patient a augmenté pendant le traitement par ACV Nous n’avons pas exclu le dossier de ce sujet de l’analyse Si nous l’avions fait, la diminution globale du VIH-ARN plasmatique aurait été – log

Tableau des changements dans les taux d’ARN du VIH plasmatique Patients VIH – Charge virale au départ Charge virale VIH après traitement par valACV Variations VIH – VL log – – – – – – – – – – – – – Patients VIH – Charge virale au départ VIH – Viral Charge après traitement valACV Changements VIH-VL log – – – – – – – – – – – – – Abréviations: VIH-, virus de l’immunodéficience humaine type; valACV, valacyclovir; VL, charge viraleView Large

Le panneau de droite montre les trajectoires de LV chez les participants ayant reçu un placebo pendant des semaines Le panneau de droite montre les trajectoires de LV chez les participants ayant reçu valacyclovir valACV pendant des semaines Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; Le panneau de gauche montre les trajectoires de VL chez les participants ayant reçu un placebo pendant des semaines Le panneau de droite montre les trajectoires de VL chez les participants ayant reçu valacyclovir valACV pendant des semaines Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine ; VL, charge virale

ADN HHV dans les PBMC des sujets inscrits

Les ADN du HHV ont été mesurés dans les PBMC au moment de l’enrôlement. Les limites de détection des tests de PCR pour les ADN du HHV étaient entre et copies selon le virus Les individus positifs au VHS ont été exclus de l’essai; Comme prévu, nous n’avons pas trouvé d’ADN HSV dans les PBMC des individus enrôlés. De même, l’ADN du CMV HSV, VZV ou cytomégalovirus n’a pas été trouvé. D’autres ADN HHV ont été identifiés mais l’ADN EBV du virus Epstein-Barr était présent dans les PBMC de tous les sujets hyperactivité et trouble de l’attention. – et ADN HHV- ont été trouvés dans des PBMC échantillons et individus, respectivement HHV-ADN a été trouvé dans un échantillon de patient Les niveaux d’ADN viral variaient significativement pour chaque contenu d’ADN EBV HHV allant de copies à des gènes erv-cellulaires; HHV- variait de copies à des gènes erv- cellulaires; HHV- varié à des copies par gène erv- cellulaire Aucune corrélation n’a été observée entre le nombre de copies d’ADN HHV et le changement de HIV-VL pendant le traitement. La séroconversion pour les HHV a été déterminée à l’inclusion et à la fin de l’étude. EBV, anticorps anti-CMV, anti-HHV et anti-HSV, respectivement, de% /,% /,% /, et% / à l’enrôlement Un patient séroconverti pour HSV- au cours de l’étudeLa concordance entre l’ADN HHV dans PBMC et séropositivité variaient pour différents HHV: l’ADN et la sérologie EBV étaient concordants chez tous les patients testés sauf un où la sérologie était négative tandis que la PCR était positive pour l’ADN EBV Un modèle similaire a été observé pour HHV- dans lequel une sérologie positive a été trouvée dans les patients qui avaient un ADN viral PCRPCR positif et une sérologie étaient discordants pour le CMV et le HSV – aucun ADN viral n’a été détecté par PCR dans aucun des échantillons testés, alors que la sérologie était positive en% et en% des sujets de l’étude

Emergence de mutations de résistance aux médicaments dans le VIH-RT

Une exposition prolongée à des doses élevées d’ACV in vitro a été associée au développement de mutations de résistance dans le VIH-RT Ici, nous avons séquencé le VIH-RT dans des échantillons de plasma de sujets enrôlés pour déterminer si la mutations de résistance in vivo Le séquençage conventionnel a déterminé que tous les sujets étaient infectés par le clade B VIH – données non montrées Le pyroséquençage ultradeep a été effectué avec succès dans un total d’échantillons Neuf échantillons de différents sujets analysés% présentaient un DRM avec un score de ≥% basé sur Stanford vDRM ont été trouvés dans des échantillons de sujets Dans le groupe A, un sujet avait VI% à la semaine après le placebo; un deuxième sujet avait DN% et KR% au traitement pré-valACV semaine, et un troisième sujet avait DRM TD%, TN%, KE%, VI%, VI% à la semaine pré-valACV et DRM à la semaine- post- valACV TD%, TN%, VI%, et le même DRM à la semaine post-placebo TD%, TN%, VI% Dans le groupe B, chez les sujets avec DRM, il y avait VI% à la semaine pré-placebo, et KR % à la semaine post-valACV dans le sujet Le deuxième sujet avait aussi VI% à la semaine post-valACV Le troisième sujet avait DRM KR% à la semaine post-valACV

DISCUSSION

Les effets du valACV sur l’ARN du VIH plasmatique sont modestes, mais comparables à ceux obtenus en monothérapie avec d’autres antirétroviraux. En outre, la réduction du VIH-VL plasmatique médiée par l’ACV pourrait avoir un effet biologique bénéfique mesurable, car la modélisation mathématique suggère que la progression vers une définition du SIDA a entraîné une baisse de la virémie. la maladie ou la mort diminue de% avec chaque décrément logarithmique dans l’ARN du VIH plasmatique et qu’une diminution du VIH-ARN plasmatique des copies log / mL réduit le risque de transmission hétérosexuelle de% La réduction du VIH-VL observée dans notre étude fournit preuve que l’effet de l’ACV sur le VIH-VL n’est pas limité à la présence de HSV- et suggère que l’ACV a une activité anti-VIH directe in vivo Un effet direct de l’ACV sur le VIH- La RT plutôt qu’un effet indirect sur l’inflammation systémique est également soutenue par les résultats d’autres essais cliniques plus récents: i Dans un essai contrôlé évaluant l’impact du valACV sur l’activation immunitaire systémique et l’inflammation chez les patients traités par TAR, le valACV n’a eu aucun impact sur la fraction de lymphocytes T CD activés, hsCRP, interleukine IL-, ou sICAM-, ou sur d’autres marqueurs immunitaires et inflammatoires ; Bien que le traitement par valACV de femmes enceintes co-infectées par le VIH ait été associé à des taux plasmatiques d’ARN du VIH plus bas, la fréquence des lymphocytes T CDHLA-DR CD chez ces sujets n’était pas différente de celle des sujets recevant le placebo ; Bien que l’ACV et le valACV aient complètement supprimé l’excrétion génitale du HSV, le traitement par valACV a été associé à une réduction plus importante du VIH-VL que l’ACV Notre étude confirme que l’ACV inhibe directement le VIH in vivo et que le HSV n’est pas nécessaire. Comme prévu, nous avons constaté que presque tous les sujets inclus dans cette étude portaient un ou plusieurs autres HHV, évalués par la présence d’ADN HHV. De plus, la sérologie a montré la présence d’anticorps anti-HHV, une preuve d’antécédents d’infection à HHV Bien que nous ayons précédemment démontré que les HHV médient la phosphorylation de l’ACV et sont suffisants et nécessaires pour conférer l’activité anti-VIH à l’ACV ex vivo, nous n’avons trouvé aucune corrélation entre le schéma d’infection par différents HHV et l’ampleur de la réduction du VIH. notre essai Il reste inconnu si la TK de ces HHV est suffisante pour médier la phosphorylation de l’ACV, ou si une kinase cellulaire inconnue est critique pour la phosphorylation de l’ACV et la suite Effet anti-VIH observé in vivo Une autre question importante est de savoir si l’administration de l’ACV peut conduire à la sélection de mutations de résistance. Dans les études in vitro, une mutation VI de la TI rend le VIH moins sensible à l’ACV; cette mutation a été sélectionnée sous la pression d’une dose suprathérapeutique d’ACV ou de son dérivé de promédicament dans des cultures monocellulaires de lymphoblastes CD et dans la lignée de cellules MT En revanche, thérapie suppressive HSV in vivo utilisant des concentrations thérapeutiques d’ACV ou de valACV n’a pas sélectionné de résistance spécifique au VIH chez les personnes co-infectées par le VIH et le VHS Pour évaluer si le traitement anti-VIH a été sélectionné par le traitement valACV dans cette étude, nous avons effectué un séquençage ultradeep du VIH-RT. Les niveaux de VIH dans le plasma impliquent qu’il y avait une certaine pression de sélection sur le VIH – et vraisemblablement sur sa RT, nos résultats étaient en accord avec les études précédemment publiées, qui montraient que valACV ne sélectionnait pas pour des mutations spécifiques de résistance au VIH la présente étude in vivo, la mutation VI a été trouvée uniquement chez les individus et à basse fréquence & lt;%; l’un n’est apparu qu’au début de la semaine précédant le placebo, et l’autre seulement à la semaine post-ACV. Malgré ces résultats, nous ne pouvons exclure la possibilité qu’une évolution plus prononcée des mutations spécifiques de résistance au VIH-ACV puisse être observée après une période plus longue. & gt; semaines de valAcV en monothérapie L’écart entre les résultats in vitro et in vivo peut s’expliquer par la pression sélective plus faible exercée par l’ACV à faible dose et un coût de fitness significatif qui peut compenser l’avantage de la résistance à l’ACV. Le virus type vs VI en présence d’ACV dans le test d’infectivité à cycle unique a montré que la réplication du virus de type sauvage est favorisée par rapport au mutant Actuellement, l’indication primaire d’utilisation d’ACV ou de valACV chez les individus infectés par le VIH reste le traitement du HSV – infection clinique Nos données indiquent que le valACV peut diminuer le VIH-VL chez les patients séronégatifs pour le VHS, et donc les bénéfices du médicament pour les patients infectés par le VIH peuvent aller au-delà de la suppression du VHS. être justifié d’explorer davantage le potentiel de cet agent antiviral dans le contexte de l’infection par le VIH, en particulier en combinaison avec d’autres antiviraux

Remarques

Remerciements Nous remercions sincèrement les contributions des participants pour cette étude. Nous remercions également Payel Chatterjee pour la préparation d’échantillons de séquençage ultradeep et Dr Ting Nie pour l’aide au séquençage de Sanger Emory UniversitySupport financier Cette recherche a été financée en partie par le Programme de recherche intramural de l’Institut national Le MML et le BR sont soutenus en partie par les subventions du NIH AI, AI et par le Centre de recherche sur le SIDA du CWRU. AI RFS est en partie soutenu par le ministère de la Santé et du Développement Humain. Subvention parrainée par le NIAR P-AI- et le ministère des Anciens Combattants Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflit d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents au contenu du manuscrit ont été divulgués