L’excès de mortalité à Bristol ne s’explique pas par le faible volume d’opérations

La mortalité en chirurgie cardiaque pédiatrique dans les hôpitaux anglais est inversement En ce qui concerne le volume de la chirurgie, seule une petite partie de la surmortalité trouvée par la Bristol Royal Infirmary Inquiry était due au plus faible volume de cas du centre. À l’aide de données administratives de routine, Speigelhalter (p. 261) a montré que la mortalité des centres de volume plus élevé correspondait aux deux tiers de celle observée dans les centres plus petits lorsque les données de Bristol n’étaient pas incluses dans l’analyse. Il met en garde que cette constatation ne signifie pas nécessairement que la concentration des ressources dans moins de centres réduirait la mortalité. Les longues listes d’attente sont devenues des symboles de l’inefficacité des services hospitaliers dans le monde entier, en particulier dans les hôpitaux financés par des fonds publics1. Après des décennies de tentatives, nous ne savons toujours pas ce qu’il faudrait faire pour résoudre le problème. La dynamique des listes d’attente n’est pas bien comprise2. De plus, la capacité de production potentielle des hôpitaux est difficile à estimer, car la production hospitalière est très complexe. Nous croyons que la plupart des hôpitaux fonctionnent près de leurs limites de capacité, compte tenu de la façon dont ils sont organisés et des méthodes actuelles de coordination et de contrôle. Nous ne savons pas si ces méthodes sont les meilleures, ou si des améliorations significatives pourraient être obtenues en employant d’autres méthodes. Une manière d’alléger le fardeau pour les patients attendant des semaines ou des mois pour l’admission serait de leur donner la date d’admission immédiatement. Une date ferme aurait une grande valeur pratique et rendrait probablement les longues attentes moins stressantes. Cela nécessite un système d’admission réservé. Une étude de recherche opérationnelle d’un tel système d’admission pour la chirurgie cardiaque est publiée dans ce numéro (p   280) .3 Basé sur un modèle mathématique et des données recueillies régulièrement sur plus de 7000 patients traités par chirurgie cardiaque dans un hôpital londonien, les auteurs étudient l’impact d’un système de réservation simple et hypothétique sur les besoins en lits de soins intensifs après chirurgie. L’étude montre qu’en raison de variations importantes de la durée du séjour, la réservation risque de générer de fréquents problèmes opérationnels. Pour éviter les annulations et limiter les risques de surcharge opérationnelle à 5 % ou moins, une capacité de réserve de soins intensifs de plus de 30 % serait nécessaire. C’est possible, mais cher. Les auteurs concluent que même si les systèmes d’admission réservés peuvent fonctionner correctement dans certains domaines, par exemple la chirurgie de jour, de graves problèmes opérationnels peuvent survenir dans d’autres domaines, en particulier si l’hôpital fonctionne à proximité de ses limites de capacité. et les conclusions semblent être fondées douleur. L’étude montre également que la recherche opérationnelle est bien adaptée pour faire face aux problèmes opérationnels dans les hôpitaux. Cependant, il est tentant d’aller au-delà de la portée de l’étude et de demander: Quelle est la capacité de réserve de l’hôpital aujourd’hui, non seulement en matière de lits de soins intensifs, mais aussi en termes d’équipes d’exploitation et de théâtre? Évidemment, si la durée du séjour ne peut être prédite avant l’admission, la seule façon de réduire le besoin de lits de soins intensifs de réserve serait d’ajuster le nombre d’opérations par jour en fonction du nombre de lits postopératoires occupés. Cela nécessiterait une capacité de réserve en termes d’équipes d’exploitation et de théâtres. Par conséquent, une capacité de réserve considérable est nécessaire, même si les admissions ne sont pas comptabilisées. Dans quelle mesure la réservation aggraverait-elle la situation? Est-il possible de réduire le besoin supplémentaire de capacité de réserve, par exemple en partageant la capacité de réserve avec d’autres spécialités? Pour y répondre, une autre recherche opérationnelle serait nécessaire. La recherche opérationnelle concerne la conduite et la coordination des activités au sein de systèmes complexes, en utilisant des outils comme la modélisation mathématique, la théorie des files d’attente et la simulation pour étudier les conséquences des alternatives. performance du système. Commençant par des applications militaires et industrielles pendant et peu après la seconde guerre mondiale, il s’est rapidement étendu à d’autres domaines, notamment les hôpitaux et les services de santé. Le groupe de travail européen sur la recherche opérationnelle appliquée aux services de santé a été créé en 1975.4De nombreuses applications hospitalières traitent, d’une manière ou d’une autre, de problèmes liés à l’incertitude et à la variabilité de la demande de ressources et de services. Une application typique a été rapportée dans une clinique externe qui souffrait d’un fort taux de congestion, les patients attendaient souvent plus d’une demi-heure, parfois beaucoup plus longtemps, pour des consultations qui duraient quelques minutes.5 Les enquêteurs ont utilisé un simple modèle de file d’attente pour analyser la situation, et a suggéré un système de nomination révisé. Comme c’est souvent le cas, le défi consistait non seulement à trouver une solution améliorée, mais aussi à convaincre les personnes concernées que cette solution fonctionnerait. Cependant, en utilisant des présentations graphiques simples et instructives, les chercheurs ont pu convaincre les directeurs d’hôpitaux et le personnel médical que des réductions substantielles du temps d’attente des patients seraient possibles sans augmenter significativement le temps d’inactivité des médecins. Le nouveau système a été adopté avec succès et des solutions similaires ont ensuite été appliquées à d’autres cliniques de l’hôpital. D’autres applications comprennent les admissions programmées, 6 évaluations de stratégies prioritaires, 7 allocations de blocs opératoires, 8 planifications de capacité pour les unités de soins intensifs, 9 lits Dans ces domaines et dans d’autres domaines, la recherche opérationnelle peut fournir non seulement des réponses numériques aux problèmes, mais aussi un aperçu de la nature du problème, aidant ainsi le personnel hospitalier et les gestionnaires à poser les bonnes questions. Pour comprendre les réponses, chercher des solutions dans la bonne direction. Comparativement à de nombreuses autres organisations, les hôpitaux ont tardé à adopter la recherche opérationnelle comme moyen d’améliorer leur performance. Les applications sont dispersées et les résultats ne sont pas toujours utilisés, même s’ils sont pertinents et fiables. L’implication est que, jusqu’ici, les hôpitaux ont largement échoué à utiliser l’une des méthodes les plus puissantes actuellement disponibles pour améliorer la performance des organisations complexes.