Peut-on influencer les modèles de prescription

Diverses techniques de programmation et méthodes de formation ont été utilisées pour modifier le comportement des médecins. Les cours magistraux didactiques et les directives cliniques ont eu un impact minime, bien que l’approbation des directives professionnelles nationales par les leaders d’opinion locaux semble avoir une influence positive sur l’impact professionnel. directives interactives, ateliers pratiques, rapports sur le rendement et rétroaction entre patients et patients sont également efficaces. Changer les habitudes de prescription a été tout aussi difficile Les lettres d’utilisation des médicaments impliquant le pharmacien et le médecin ont plus d’impact que les lettres envoyées au médecin. Exécuté, a toujours été efficace Combinés à ces stratégies, les formulaires fermés deviennent un outil puissant pour modifier le comportement de prescription

Beaucoup considèrent que le changement du comportement des médecins est un exercice futile – un objectif inaccessible destiné uniquement à produire un vieillissement prématuré chez ceux qui cherchent le changement. Le plus optimiste pourrait décrire le processus comme un défi unique. Cependant, avant de considérer si les habitudes de prescription des médecins peuvent être Nous pouvons avoir des idées en examinant le processus éducatif et de sélection qui sous-tend le développement d’un médecin praticien pleinement formé. Le processus nourrit la création d’un petit groupe de personnes extrêmement compétitives et académiques. Il commence tôt dans la vie, lorsque les parents conseillent Les enfants qui espèrent entrer à l’école de médecine doivent d’abord bien réussir au lycée et ainsi réussir leur admission dans un bon collège. À l’université, ils doivent de nouveau concourir pour le plus haut niveau et ensuite obtenir des notes élevées aux concours d’admission. est encore avancé dans l’école de médecine avec rankin de haute classe La compétition se poursuit pour les postes de résidents en chef et les bourses de surspécialité Le résultat final est la création de médecins qui ont une confiance profonde dans leurs propres capacités et se sentent en sécurité dans la prise de décisions avec lesquelles les autres peuvent fortement en désaccord Cette confiance en soi est essentielle à la profession, car la qualité la plus importante d’un médecin est la capacité d’exercer un jugement indépendant sur les soins d’un patient individuel. Nous applaudissons ce processus de compétition et de sélection continues. du meilleur « pour prendre soin de nous Nous choisissons notre médecin parce que nous faisons confiance à son jugement indépendant Nous reconnaissons que chacun de nous est un individu unique – reflétant des différences dans tous les aspects de notre vie humaine: physique, mentale, émotionnelle, social, spirituel, et financier En conséquence, nous recherchons intuitivement des médecins avec les caractéristiques personnelles et le cu Contexte culturel et social qui leur permettra de comprendre l’interaction continue de ces aspects de notre vie et ainsi de prendre les décisions les plus judicieuses concernant nos soins. Une fois fermement établies, ces relations patient-médecin renforcent la confiance de chaque médecin dans son À la lumière de ce contexte, comment pouvons-nous avoir un impact sur les croyances, les comportements et les habitudes des médecins qui ont émergé de leurs années d’expérience professionnelle et qui sont renforcées quotidiennement par des relations avec les patients? utilisation de médicaments

Programmation éducative

Diverses techniques ont été utilisées pour changer le comportement des médecins. L’approche traditionnelle est la formation médicale continue. Exposé didactique du CME Malheureusement, tous ceux qui ont assisté à plusieurs de ces conférences reconnaissent que leur impact peut être minime à partir du moment où les lumières s’éteignent. il y a habituellement une progression exponentielle des paupières descendantes, des têtes inclinées et même le son d’un ronflement occasionnel. Il y a, bien sûr, des moments intermittents de vigilance apparente, mais ceux-ci sont régulièrement suivis d’un retour progressif à la semi-somnolence. Davis et al ont identifié des essais contrôlés randomisés dans lesquels au moins% des participants étaient des médecins praticiens. Trois de ces essais ont porté sur l’effet des cours de FMC didactiques – aucun changement du comportement des médecins. le but est de modifier les modèles de pratique bien établis, même lorsque la pratique est ferme et claire Klabunde et al ont étudié les médecins de soins primaires en Caroline du Nord après l’introduction de l’énoncé de preuve de l’Institut national du cancer en remplacement de ses recommandations antérieures concernant le dépistage systématique de la mammographie chez les femmes âgées. – années Bien que% des médecins connaissaient l’énoncé, seulement% avaient changé leur modèle de pratique individuelle. Un manque similaire de réponse du médecin a été documenté après la publication des lignes directrices de l’Agence des politiques et de la recherche en santé pour le traitement de l’otite chronique avec épanchement. Et selon des estimations basées sur des données de phase -, seulement un million de millions d’adultes américains qui étaient éligibles à la thérapie hypocholestérolémiante des lignes directrices du Programme National de Cholestérol Education recevaient une telle thérapie, y compris% de ceux qui étaient admissibles au secondaire % des personnes éligibles à la prévention primaire Parmi les adultes éligibles au régime ou aux médicaments,% n’ont reçu aucune thérapie Cependant, l’acceptation de lignes directrices nationales ou d’une nouvelle innovation ou d’un médicament est accrue lorsque des collègues très respectés … Les leaders d’opinion locaux et nationaux endossent le changement et l’intègrent dans leur pratique Ceci est important compte tenu de la preuve que lorsque les médecins assistent à un cours de FMC didactique parce qu’ils ont déjà décidé de modifier leur pratique, un changement mesurable du comportement de la pratique peut clairement être documenté Une étude récente de Mazmanian et coll. a révélé qu’après avoir suivi un programme de FMC sur la gestion du risque cardiovasculaire, les médecins qui s’étaient présentés au programme dans l’intention de changer leur comportement l’avaient fait en plus grand nombre [%] que ceux qui n’ont pas [%] de peut-être plus significativement, ces médecins qui ont déclaré immédiatement après l’achèvement du programme qu’ils int Les gens qui ont changé de comportement étaient beaucoup plus susceptibles de changer de comportement que ceux qui n’avaient pas pris un tel engagement% vs%, respectivement; P & lt; Les ateliers de Séminaires de FMC qui reproduisent quelque peu l’entraînement interactif individuel pendant la résidence en impliquant activement le médecin dans des situations de prise de décision simulées sont plus efficaces pour changer les attitudes et la sensibilisation des médecins que les cours de FMC didactiques traditionnels Schwartzberg et coll. ont constaté que comparativement à un échantillon aléatoire de leurs pairs de soins primaires, un plus grand pourcentage statistiquement significatif de médecins ayant participé à un atelier interactif sur la prestation de soins aux personnes âgées confinées étaient par la suite plus disposés à répondre aux besoins de ces patients. % vs% et changement de leurs pratiques de bureau% vs% Les deux groupes de médecins ont été interrogés des mois après les ateliers par lettre; s’ils ne répondaient pas, il y a eu un appel téléphonique de suivi. Bien sûr, la volonté de ces médecins d’assister au séminaire d’une demi-journée a peut-être introduit un biais potentiel dans les résultats de l’étude – l’hypothèse étant que les médecins Dans leur revue, Davis et al ont également trouvé que les programmes de FMC interactifs étaient plus efficaces qu’une simple présentation didactique. Ils rapportent que% des programmes de FMC interactifs ont eu un impact mesurable sur la performance des médecins.

Rapport de performance

d être modifié Les éléments clés pour générer ce changement sont les suivants: Les activités qui nécessitent la participation directe et l’attention du médecin, telles que des ateliers interactifs et pratiquesDocumentation selon laquelle un médecin est une valeur aberrante – l’homme étrange – par rapport aux pairsPatient Les lignes directrices élaborées au niveau national, surtout lorsqu’elles sont intégrées à la pratique courante des médecins de premier plan dans une collectivité et fortement appuyées par les organisations professionnelles locales et nationales, nous permettent de conclure que oui, les habitudes de prescription des médecins peuvent être influencées. L’habitude est l’ennemi brutal du changementLorsqu’un médecin est devenu à l’aise avec un produit, a mémorisé les bons dosages et le bon moment de l’administration, et est familier avec ses effets secondaires potentiels, l’utilisation de ce médicament devient une habitude enracinée. renforcée dans le cadre du répertoire quotidien des soins aux patients de ce médecin Pourquoi était Comme le dit Seneca dans Troades, «l’esprit est lent à désapprendre ce qu’il a appris depuis longtemps». Organismes de soins gérés et payeurs gouvernementaux, en particulier les agences Medicaid Au départ, il s’agissait de lettres envoyées par une compagnie d’assurance à un médecin pour documenter son incapacité à suivre les directives de traitement. lignes directrices émises par une association professionnelle faisant autorité ou une organisation gouvernementale La prémisse sous-jacente est que la prescription inappropriée est due à un manque de connaissances et que la fourniture d’informations actuelles va influencer les médecins à changer leur comportement de prescription. -Colorado, une filiale de Blue Cross du Colorado, nous sommes devenus préoccupés par faire trop chanter des benzodiazépines – en particulier pour les patients plus âgés – qui pourraient entraîner des chutes, des blessures et possiblement des accidents de la route. Après examen de nos données pharmaceutiques, nous avons constaté que% des patients recevaient des doses plus élevées que celles recommandées. Nous avons répondu en premier lieu par un avis général à tous les médecins contractuels. Bien que nous ayons documenté une diminution du nombre d’individus par millier de membres recevant des benzodiazépines par millier de membres à l’année suivante, le pourcentage de patients ayant reçu des doses excessives est passé à% – une augmentation réelle du nombre de membres qui ne répondaient pas aux critères. Des lettres personnalisées signées par le directeur médical du régime de santé ont ensuite été envoyées à chaque médecin doses de benzodiazépines La lettre nommée à la fois le patient et le Pendant l’année, le nombre par millier de n = et le pourcentage de doses excessives ont augmenté. En réponse, le directeur de la pharmacie du régime a fait des appels téléphoniques personnels à chaque médecin impliqué. Cependant, aucun changement important n’a été Les résultats de notre expérience suggèrent que cette approche interventionnelle périodique a peu de chance de réussir, une étude récente de Collins et al a montré que l’implication d’un tiers indépendant, le pharmacien du patient peut avoir un impact certain. Le nombre de patients pour lesquels le dipyridamole a été interrompu afin de mesurer l’efficacité des lettres d’utilisation des médicaments n’a eu qu’une incidence mineure. Toutefois, lorsque les lettres ont été envoyées simultanément au pharmacien et au médecin du patient, ils ont trouvé une différence statistiquement significative. réduction de l’utilisation de dipyridamole par rapport à un pourcentage de réduction n chez les patients du groupe témoin, lorsque le médecin et le pharmacien ont reçu la lettre DUR, une réduction de% de l’utilisation du médicament a été documentée chez les patients dans les maisons de soins infirmiers. Une réduction similaire, quoique non statistiquement significative, population ambulatoire% vs% Les lettres envoyées uniquement au médecin ou au pharmacien ont beaucoup moins d’impact. Bien sûr, ces réductions peuvent être plus le résultat d’une intervention directe du pharmacien que d’un changement réel et permanent du comportement prescripteur, surtout parce que l’Omnibus Budget Reconciliation Act La question «pouvons-nous influencer les habitudes de prescription?» devient muette avec la reconnaissance que les entreprises pharmaceutiques ont passé des décennies à maîtriser des techniques qui changent en effet. comportement de prescription de médecin Nous pouvons apprendre mu ch de leur approche

Détail pharmaceutique

Soumerai et Avorn ont étudié le succès des fabricants de produits pharmaceutiques en influençant le comportement de prescription et ont rapporté leurs résultats comme détaillant académique. Au cours des dernières années de discussions avec des représentants pharmaceutiques situés aux États-Unis, j’ai identifié un ensemble cohérent de techniques supplémentaires. Être constamment efficaceCombinant ces sources d’information, je suis convaincu qu’influencer un seul médecin pour changer ses habitudes de prescription peut être accompli avec succès par les étapes suivantes: D’abord et avant tout est l’établissement d’une relation personnelle avec un médecin Cela commence généralement par une introduction douce et discrète de soi, qui vise à établir la crédibilité et le respect en tant que professionnel compétentIdentification des connaissances de base et des motivations qui sous-tendent les pratiques de prescription existantes du médecinIntroduction du message unique ciblé pour inclusion dans le La pratique du médecin Le message doit rester simple et avoir un objectif comportemental clair. Encourager le médecin dans un processus de discussion interactif. Un matériel graphique concis peut être utile, mais fournir des échantillons du nouveau médicament permet au médecin de se familiariser avec son dosage. acceptation du patient Des contacts ultérieurs et répétés sont essentiels à la fois pour créer une relation personnelle ferme et pour soutenir un changement durable du comportement de prescription. Au cours de ces rencontres, le message initial doit être systématiquement répété. Le programme devrait d’abord être axé sur des médecins locaux respectés. Le message d’introduction devrait être accompagné d’informations visant à réduire les craintes liées au fait d’être le premier parce que les médecins savent que On pourrait par la suite trouver de nouveaux médicaments susceptibles de provoquer des effets secondaires inattendus et sérieux. Les deux côtés d’une question controversée doivent toujours être présentés. Les références aux directives d’organisations professionnelles nationales respectées et impartiales peuvent être très utiles une fois que l’intérêt du médecin est atteint. Le message peut être amplifié.Pour un représentant pharmaceutique, le plus haut niveau de réussite est atteint lorsqu’il devient évident que le représentant a gagné le respect du médecin et est considéré par ce médecin comme un conseiller de confiance qui dira toujours la vérité que de nombreux représentants pharmaceutiques rapportent, avec une fierté évidente, à la fois la date et le lieu où l’un de leurs médecins les a appelés pour obtenir des conseils sur le traitement d’un patient. L’efficacité des publicités dans les revues est souvent remise en question. mais ils peuvent servir à capter l’intérêt d’un médecin à apprendre e à propos d’un médicament De plus, une fois qu’un produit a été présenté à un médecin, les publicités servent de référence rapide pour un dosage approprié et les effets secondaires, et par la suite confortent la familiarité et le confort du médecin avec le produit.

L’impact des soins gérés

Cependant, l’émergence des soins administrés a introduit des méthodes supplémentaires pour influencer le comportement de prescription des médecins. Des co-paiements différentiels ont été introduits, le patient devant payer des montants légèrement plus élevés lorsqu’un médicament non formulé a été prescrit. et de faire pression sur le médecin pour qu’il prenne en considération le formulaire; cependant, les montants n’étaient pas assez importants pour influencer vraiment le comportement du médecin ou même du patient. Les modèles de répartition qui allouent un montant défini par membre et par mois à un groupe de pharmaciens et qui tiennent le groupe de médecins responsable des dépassements peuvent exercer une pression considérable sur les médecins. Cette approche peut se retourner contre les médecins qui craignent d’être contraints par l’éthique d’éviter les médicaments non formels qu’ils jugent plus efficaces que les médicaments du formulaire. Des répercussions éthiques similaires peuvent survenir lorsque le contrat de capitation exige que tous les fonds non dépensés soient reversés au groupe de médecins. Les systèmes de changement de comportement des médecins que j’ai rencontrés, le plus puissant est le formulaire fermé, où le patient doit payer le coût total de tout médicament non formulé. Un frais imprévu à la pharmacie locale peut certainement encourager un patient à jouer un rôle important. en changeant les pratiques de prescription d’un médecin ces!

Conclusions

La première étape, la plus importante, consiste à attirer l’attention du médecin, par le biais de contacts personnels ou de commentaires sur le rendement, qui le compare à ses pairs en sachant que l’information est partagée avec les autres. Les rappels périodiques sont également utiles Sans aucun doute, l’approche la plus directe et probablement la plus efficace est la liste fermée adoptée par de nombreuses organisations de soins gérés. , où le patient est responsable du coût total d’un médicament qui ne répond pas aux exigences du formulaire. Les pénalités de partage des risques et les récompenses sont des techniques supplémentaires pour obtenir et maintenir l’attention et la coopération des médecins