Pneumonite de paillis fulminante: une présentation d’urgence de la maladie granulomateuse chronique

Contexte La maladie chronique granulomateuse CGD est associée à des infections multiples et récidivantes Chez les patients atteints de CGD, l’infection pulmonaire invasive par Aspergillus reste la principale cause de mortalité et est généralement insidieuse au début. Les formes fulminantes aiguës de pneumonie fongique sont des méthodes catastrophiques. Les résultats des examens microbiologiques des patients atteints de CGD qui présentaient une dyspnée aiguë et des infiltrats pulmonaires diffus causés par une infection fongique invasive ont été examinés et extraits sur un format standard. Les patients présentant une CGD ou ayant reçu un diagnostic ultérieur de CGD ont été présentés. avec fièvre et dyspnée d’apparition récente Huit patients étaient hypoxiques à la présentation; infiltrats pulmonaires bilatéraux ont été notés lors de la présentation chez les patients et développé dans les jours suivant les symptômes initiaux chez les patients Tous les patients ont reçu des diagnostics de champignons filamenteux invasifs; les patients avaient des spécimens qui cultivaient également des espèces de Streptomyces en culture Tous les patients avaient été exposés à un paillis ou à une matière organique en aérosol – jours avant l’apparition des symptômes Cas en hiver Cinq patients sont décédés Deux patients, des années et des années, qui ont eu des antécédents d’immunodéficience reconnue, ont été trouvés avoir des CGDC déficientes pphox -clusions aiguë pneumonie fongique invasive fulminante en l’absence d’immunosuppression exogène est une urgence médicale qui est fortement associée à CGD diagnostic correct a des implications importantes pour la thérapie immédiate, conseil génétique, et la prophylaxie subséquente

Maladie granulomateuse chronique CGD de l’enfance, d’abord décrite dans , est causée par des défauts dans les composants structurels de la nicotinamide adénide réduit dinucléotide phosphate oxydase enzyme dans le gpphox X-linked compte pour ~% des cas, et le reste sont autosomiques récessifs dans pphox, pphox et pphox Les patients atteints de CGD sont susceptibles de développer des infections bactériennes et fongiques caractéristiques dues à des agents pathogènes tels que Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, espèces de Nocardia et Aspergillus En outre, ces patients développent Les complications granulomateuses corticodépendantes, y compris les maladies inflammatoires intestinales, l’obstruction des voies urinaires et la déhiscence des plaies, probablement dues à une dégradation anormale des médiateurs inflammatoires [,,] La susceptibilité aux infections invasives par les champignons filamenteux, en particulier les espèces Aspergillus, est unique au CGD parmi les immunodéficiences génétiques. qui se produit généralement dans le système pulmonaire, est difficile En général, l’infection fongique chez les patients atteints de CGD est plus indolente que l’infection due aux bactéries , et les patients souffrent rarement de cavitation pulmonaire ou d’hémoptysie à cause d’Aspergillus. infection Une exposition de haut niveau aux champignons en aérosol, comme celle qui peut survenir pendant le paillage, peut entraîner une présentation fulminante aiguë, accompagnée de fièvre, de dyspnée et d’infiltrats pulmonaires et jusqu’à la mort. Deux cas de présentation initiale de la CGD chez les adolescents. les jeunes adultes nous ont amenés à revoir des cas pour mieux caractériser cette entité clinique

Matériaux et méthodes

Les dossiers des patients atteints de CGD qui ont été suivis selon les protocoles approuvés au National Institutes of Health NIH; Bethesda, MD a été examiné pour les présentations aiguës de fièvre, dyspnée, infiltrats pulmonaires diffuses, et infection fongique filamenteuse Nous avons également sollicité des cas de l’extérieur du NIHPatient Un garçon déjà en bonne santé présenté à son hôpital local à l’automne de – Une radiographie thoracique a révélé des infiltrations bilatérales Figure A Une semaine auparavant, le garçon avait nettoyé les gouttières contenant des feuilles mortes Malgré le traitement au céfuroxime et à l’azithromycine pour les pneumonies communautaires, son hypoxie s’est aggravée, entraînant une intubation. et une ventilation mécanique le jour de l’hospitalisation. Le méropénème, le métronidazole, la clarithromycine et le fluconazole ont été ajoutés à son schéma thérapeutique, mais l’insuffisance respiratoire a progressé; Le jour de l’hospitalisation, un spécimen de biopsie pulmonaire a montré un tissu pulmonaire nécrotique avec des hyphes fongiques et Aspergillus fumigatus a poussé. Le résultat du test de dihydrorhodamine était en accord avec le traitement par CGD Voriconazole, caspofungine et IFN-γ, ainsi que le traitement par méthylprednisolone. Les autotransfusions ont révélé une infection fongique disséminée, des foyers granulomateux dans les poumons et le cerveau avec A fumigatus, et une invasion vasculaire étendue et un infarctus des poumons, reins, foie et rate dus à Absidia corymbifera Le patient a été confirmé par la suite avoir eu un déficit en poxox

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveChirurgies cardiaques à la présentation pour les patients A, B, C, D, E et F Bien que le film initial du patient ait été lu comme normal, les deuxièmes films, montrés dans la figure, ont été obtenus & lt; h plus tard et a montré infiltrats bilatérauxFigure View largeTélécharger la diapositive radiographies chez les patients A, B, C, D, E et F Bien que le film initial du patient a été lu comme normal, les deuxièmes films, montrés dans la figure, ont été obtenus & lt; Patient Une athlète âgée de neuf ans, déjà en bonne santé, s’est présentée à l’urgence à l’été avec un début de dyspnée aiguë après avoir effectué un paillage intensif. La radiographie thoracique initiale a été interprétée comme normale, et le patient a été libéré. l’hôpital figure B Vingt-quatre heures plus tard, sa dyspnée s’aggravait et s’accompagnait de fièvre et d’infiltrats bilatéraux. Un traitement antibiotique de la pneumonie communautaire était initié Les résultats de l’examen bronchoscopique n’étaient pas diagnostiques. La fièvre et la dyspnée évoluaient vers l’hypoxie. intubation nécessaire et ventilation mécanique Une biopsie thoracoscopique assistée visuellement a été réalisée le jour de l’hospitalisation; l’observation du spécimen a révélé une inflammation pyogranulomateuse intense, avec des hyphes invasifs, et le spécimen a grandi A-C Le résultat du test de dihydrorhodamine était en accord avec le CGD déficient en poxox Lorsque le patient a été transféré aux figures A et B du NIH, Le traitement par le voriconazole, la caspofungine, le méropénème et la méthylprednisolone a entraîné une amélioration graduelle. Son évolution a été compliquée par des pneumothorax bilatéraux récidivants et une exacerbation de l’inflammation pulmonaire après réduction du traitement par prednisone. Une deuxième biopsie a été réalisée et des éléments hyphalas dégénératifs ont été observés. La patiente s’est rétablie, avec un retour à la fonction pulmonaire normale Figure C et D Elle a eu plusieurs infections respiratoires pendant la petite enfance et un épisode de «maladie des griffes du chat», toutes résolues par un traitement antibiotique oral. Elle et son enfant frère, qui avait eu des épisodes de « maladie des griffes de chat » et épisode de cellule Ulitis, ont ensuite été confirmés avoir un déficit en poxox

Figure Vue largeTéléchargement du thorax des patients A et B qui ont été obtenus pendant l’hospitalisation, montrant des infiltrats pulmonaires bilatérauxFigure View largeTélécharger Diapositive du thorax des patients A et B qui ont été obtenus pendant l’hospitalisation, montrant des infiltrats pulmonaires bilatéraux

Figure Vue largeDownload slidePhotomicrographies du spécimen de biopsie pulmonaire du patient qui a été obtenu le jour A de l’hôpital, vue de faible puissance du parenchyme pulmonaire, montrant une inflammation pyogranulomateuse intense avec effacement virtuellement complet de l’hématoxyline et de l’éosine; grossissement original, × B, Microabscess avec des structures hyphal visibles au centre de l’hématoxyline et de l’éosine; grossissement original, × C, colorant Gomori-méthénamine-argent de la section dans B, montrant de nombreuses hyphaeFigure Voir en grandDownload slidePhotomicrographs du spécimen de biopsie pulmonaire du patient qui a été obtenu sur l’hôpital jour A, vue de faible puissance du parenchyme pulmonaire, montrant intense pyogranulomatous inflammation avec effacement pratiquement complet de l’architecture pulmonaire coloration à l’hématoxyline et à l’éosine; grossissement original, × B, Microabscess avec des structures hyphal visibles au centre de l’hématoxyline et de l’éosine; grossissement original, × C, colorant Gomori-méthénamine-argent de la section en B, montrant de nombreuses hyphes

L’échec a conduit à l’intubation, à la ventilation mécanique et aux pneumothorax bilatéraux. Le patient est décédé mois après présentation. L’autopsie a révélé la formation d’abcès étendus dans les poumons, avec des formes abondantes d’hyphes compatibles avec Aspergillus. Patient A -Année avec une CGD carencée en pphox, insulino-dépendante diabète sucré, et la maladie athéroscléreuse coronarienne recevait prophylactique TMP-SMX, l’itraconazole, et l’IFN-γ thérapie Son diagnostic initial a été rapporté ailleurs Il a présenté à l’automne d’un jour de dyspnée et de toux, saturation en oxygène de% Une semaine auparavant, l’homme avait paillé des arbres dans sa cour. Un régime de traitement de ceftriaxone intraveineux, de TMP-SMX, de désoxycholate d’amphotéricine B et de solumedrol mg tous les h était initié. Examen bronchoscopique hyphae, et spécimens ont grandi A fumigatus, A niger, et Penicillium espèces Dyspnée et hypoxie conduit à Le patient a été extubé le jour et la stéroïdothérapie a été progressivement réduite. Bien que son infection fongique ait disparu, l’évolution du patient a été compliquée par le diabète, l’insuffisance cardiaque congestive et l’insuffisance respiratoire récurrente. Patient A – Un garçon âgé de 21 ans ayant une déficience connue en gpphox et recevant un traitement prophylactique TMP-SMX et IFN-γ présenté à l’automne avec de la fièvre, de la toux, de la dyspnée et des infiltrats bilatéraux après un tracteur Lors de l’admission au NIH, un régime de traitement de ceftriaxone, TMP-SMX, désoxycholate d’amphotéricine B, et méthylprednisolone mg chaque h a été initié Culture de spécimens de lavage broncho-alvéolaire a augmenté Aspergillus nidulans La santé du patient progressivement améliorée tout en recevant thérapie, et il a été libéré du NIH après mois, avec retour à n Patient Un an-garçon âgé avec CGD lié à l’X connu qui recevait prophylactique TMP-SMX et IFN-γ thérapie présentée dans la chute de avec fièvre, toux, rhinorrhée, mal de tête, fatigue et radiographie thoracique normale une semaine après avoir joué dans un abri de jardin moisi Le traitement par la ceftriaxone et la gentamicine a entraîné une amélioration, mais le jour de l’hospitalisation, le patient est devenu tachypnéique et hypoxique avec infiltrats bilatéraux. Traitement par amphotéricine B désoxycholate, vancomycine, TMP-SMX Après avoir été transféré aux NIH quelques jours après la présentation, le garçon avait une température de ° C et était tachypnéique et hypoxique. La thérapie était changée en lévofloxacine, imipénème, désoxycholate d’amphotéricine B et prednisone mg / kg par jour. une biopsie a été effectuée et l’échantillon a révélé des hyphes compatibles avec l’espèce Aspergillus; La santé du patient s’est améliorée progressivement et la thérapie aux stéroïdes a été réduite. Le patient a été sorti de l’hôpital quelques jours après l’admission au NIH, avec un retour à la fonction pulmonaire normale pendant qu’il recevait l’amphotéricine B désoxycholate. souffrant de CGD carencée en pphox et qui recevait un traitement par TMP-SMX et IFN-γ pendant l’été avec des antécédents de fièvre, de toux, de dyspnée, de nausée, de malaise et de fatigue. Six jours avant l’hospitalisation, il avait balayé Au moment de l’admission au NIH, il avait une température de ° C et était hypoxique, avec des infiltrats bilatéraux diffus. Le traitement par ceftriaxone, TMP-SMX, ciprofloxacine, désoxycholate d’amphotéricine B et méthylprednisolone les échantillons de lavage broncho-alvéolaire ont augmenté A niger, espèces de Rhizopus, et les espèces de Streptomyces Dyspnée et hypoxie se sont aggravées le jour de l’hospitalisation, et les transfusions de granulocytes ont été starte d La santé du patient s’est améliorée progressivement, et il a été sorti du NIH après un mois de traitement par l’itraconazole mg deux fois par jour, avec retour à la fonction pulmonaire normalePatient A – Un garçon âgé avec une déficience connue en gpphox qui recevait prophylactique TMP-SMX et IFN- γ thérapie présentée à son pédiatre à l’automne avec fièvre température, ° C, malaise et anorexie Après des jours sans amélioration, il a été admis au NIH avec température de la fièvre, ° C, tachypnée, et infiltrats bilatéraux diffus figure F Le patient avait aidé son père à répandre le paillis plusieurs jours avant l’apparition des symptômes. Dyspnée et hypoxie ont conduit à l’intubation et à la ventilation mécanique. Traitement par ceftazidime, oxacilline, gentamicine, TMP-SMX, désoxycholate d’amphotéricine B et solumedrol mg toutes les h ont été initiées Culture d’échantillons de lavage bronchoalvéolaire A fumigatus, espèces de Rhizopus, et Streptomyces espèces Une diminution de la fonction respiratoire, des pneumothorax bilatéraux, et le choc a entraîné la mort. eek après l’admission à l’autopsie des NIH a révélé une pneumonie nécrosante Aspergillus diffuse sévère

Résultats

Présentations cliniques Les cas ci-dessus illustrent une relation temporelle entre l’exposition à la moisissure, en particulier le paillis, et la pneumonie clinique chez les patients atteints de CGD. Tous les patients présentés dans les jours suivant une table d’exposition identifiable aux matières organiques en aérosol présentant des symptômes respiratoires, y compris la fièvre. -comprenant des symptômes, et une toux Dyspnée était présente chez les patients lors de l’évaluation initiale, et une hypoxie chez tous les patients sauf le patient. Les radiographies thoraciques au moment de la présentation ont révélé des infiltrats bilatéraux chez tous les patients, sauf le patient initialement vu jour après l’exposition Dans les jours suivant l’apparition des symptômes, tous les patients présentaient des infiltrats bilatéraux diffus. La progression clinique et radiographique était rapide. Les patients présentaient des symptômes de mai à novembre; les cas n’ont pas été signalés au début du printemps ou en hiver

Tableau View largeTélécharger la lameClinical characteristics of patients with pneumophage de paillisTable View largeTélécharger la lameClinical characteristics of patients with pneumch de paillisExamen microbiologique Le diagnostic de pneumonie fongique a été faite sur la base d’un examen de lavage broncho-alvéolaire ou de biopsie pulmonaire. , sauf patient, qui avait été largement prétraité; Cependant, l’examen des spécimens de biopsie a révélé des éléments fongiques invasifs compatibles avec les espèces d’Aspergillus. Un fumigatus a été isolé chez des patients, A niger et A nidulans provenant d’autres spécimens cultivés en espèces, y compris Rhizopus, Penicillium et Streptomyces. à l’état clinique n’est pas claire Les spécimens du patient ont révélé disséminé Absidia corymbifera; il avait reçu une thérapie stéroïdienne à forte dose pour une vascularite présumée, ce qui l’aurait prédisposé à une infection invasive par Absidia. Aucune bactérie de routine n’a été isolée. Le taux de coïnfection fongique avec les espèces Nocardia chez les patients atteints de CGD est de Aucune espèce de Nocardia de ces patients, malgré une recherche microbiologique agressive Cependant, tous les patients ont reçu des antibiotiques pendant leur traitement, ce qui aurait traité une infection due aux espèces Nocardia. Des échantillons de paillis environnementaux ont été obtenus pour la culture des patients. ne correspond pas aux espèces d’Aspergillus trouvées sur la culture de son échantillon de poumon, reflétant possiblement la nature hétérogène du paillis. Deux patients étaient supposés recevoir une prophylaxie à l’itraconazole au moment de la présentation, suggérant que des niveaux élevés d’exposition peuvent surmonter les thérapies prophylactiques. tous les cas Chez les patients avec une CGD connue, la thérapie était basée sur les microorganismes pathogènes pour ces patients. D’autres patients étaient traités pour une pneumonie communautaire. Chez les patients dont la maladie évoluait, un traitement stéroïdien était ajouté et des biopsies pulmonaires étaient pratiquées. La plupart des patients ont été traités par désoxycholate d’amphotéricine B ou une formulation lipidique. Le voriconazole et la caspofungine ont été ajoutés seulement après la réalisation des biopsies. Cinq patients sont décédés au début du traitement et après une hospitalisation prolongée. les séjours hospitaliers de – semaines Le temps écoulé entre l’exposition et le diagnostic n’a pas semblé être lié à la survie. Le traitement a été prolongé et a inclus une thérapie stéroïdienne avec un ralentissement lent. Presque la moitié des patients de cette série souffraient de carence en pox Taux de% de la carence en poxox dans la plupart des grandes séries la résentation de la CGD chez les patients et après une exposition importante reflète probablement l’évolution globale plus bénigne de la carence en poxx, qui est souvent diagnostiquée plus tard dans la vie que la maladie liée à l’X

Discussion

En revanche, la plupart des personnes immunodéprimées, en particulier celles avec neutropénie, développent des lésions nodulaires ou focales d’Aspergillus , également observées chez les patients atteints de pneumonie fongique typique associée à la CGD, confirmant que cette présentation interstitielle diffuse après exposition au paillis est cliniquement et pathophysiologiquement distinct Le tableau clinique et radiographique observé en association avec ce syndrome rappelle celui observé en association avec d’autres syndromes dans lesquels il existe des composantes significatives de la réponse de l’hôte, comme la pneumonite d’hypersensibilité, qui peut résulter de l’exposition Les poumons des fermiers et les poumons des spas sont causés par l’exposition aux actinomycètes thermophiles et l’exposition au complexe Mycobacterium avium, respectivement. Ils représentent une inflammation avec ou sans infection, et les patients avec ces syn les dromes peuvent présenter une hypoxie, une toux, de la fièvre, des infiltrats interstitiels bilatéraux avec des granulomes nécrosants ou non croissants et une pneumonie interstitielle inégale Important pour comprendre l’utilisation des stéroïdes, les souris déficientes en gpphox qui ont été inoculées à des aspergillus hyphaï Par conséquent, au moins une partie de ce tableau clinique est susceptible d’être causée par la réponse immunitaire de l’hôte, même en l’absence d’infection fongique invasive. L’aspergillose bronchopulmonaire allergique est caractérisée par une IgE anti-Aspergillus élevée, Éosinophilie, infiltrats pulmonaires fugaces et voies respiratoires réactives Il a été rapporté chez des individus atteints de CGD et est un différentiel dans ce syndrome, mais le diagnostic est complexe. Anticorps et réactivité cutanée immédiate aux espèces Aspergillus sont typiquement démontrés L’examen histologique peut révéler vaguement granulomes organisés, avec un infiltrat interstitiel important Les formes aiguës et les exacerbations peuvent inclure des infiltrats pulmonaires nodulaires et la TDM peut révéler une bronchiectasie. Cependant, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique n’est généralement pas associée à une maladie invasive et, jusqu’à récemment, le traitement de la cause infectieuse n’a pas été tenté. pour le traitement de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique est un argument fort pour la résistance de l’hôte normal contre les espèces d’Aspergillus, parce que le traitement stéroïdien pendant des périodes prolongées est rarement associé à une maladie invasive.L’aspergillose invasive est généralement diagnostiquée lorsque la suspicion clinique est soulevée dans le contexte clinique approprié. des données microbiologiques appropriées sont collectées Un des marqueurs de substitution de l’infection fongique, le galactomannane, est moins fiable chez les patients atteints de CGD que chez les autres Les patients atteints de CGD reçoivent souvent un traitement empirique, et un tel traitement doit incorporer des pathogènes des fourmis, surtout si une exposition spécifique est connueSurvival pour les patients atteints d’aspergillose invasive qui n’ont pas de CGD reste lamentable, à% -% En revanche, la survie globale des patients atteints de CGD infectés par Aspergillus autres qu’Aididans est considérablement réduite. La thérapie pour l’aspergillose invasive a considérablement changé au cours des dernières années, des dérivés de l’amphotéricine aux dérivés azolés, à savoir l’itraconazole, le voriconazole et le posaconazole et les échinocandines [,, -] Bien que la morbidité et la mortalité chez les patients les infections fongiques qui ont CGD vont probablement continuer à diminuer, une exposition écrasante, comme par le paillage, continuera à être problématique Les patients doivent être avertis de ces expositions Bien que la CGD soit une immunodéficience primaire, la thérapie stéroïdienne contrôle avec succès l’inflammation , en particulier dans le tractus gastro-intestinal. et des voies génito-urinaires L’utilisation de stéroïdes a également été rapportée chez des individus atteints de CGD et d’inva sive aspergillose [, -] Le défaut de contrôle inflammatoire est susceptible d’être causé par une dégradation inadéquate des médiateurs inflammatoires, tels que LTB, Ca et fMLF Le métabolisme altéré des médiateurs inflammatoires peut jouer un rôle dans la morbidité aiguë et la mortalité associée à Notre méthode actuelle consiste à utiliser des doses élevées de corticoïdes par jour pendant une semaine, suivies d’un effilochage graduel au début du traitement, afin d’atténuer l’inflammation pulmonaire aiguë chez les patients atteints de DMC. présentant une pneumonite après une exposition symptomatique de paillis de haut niveauL’aspergillose pulmonaire invasive aiguë en l’absence de déficience iatrogène connue ou le SIDA devrait susciter la prise en compte de la CGD, quel que soit l’âge du patient, dans le contexte clinique approprié Thérapie précoce et agressive, y compris traitement antifongique et stéroïdien, est cruciale Aspergillus pneumonie invasive aiguë après exposition au paillis peut être pathognomon ic pour CGD

Remerciements

Soutien financier Division de la recherche intra-muros, Institut national des allergies et des maladies infectieuses, Instituts nationaux de la santé Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit