Prévenir l’infection par le VIH chez les femmes: un impératif sanitaire mondial

Les femmes représentent environ la moitié de toutes les infections par le virus de l’immunodéficience humaine dans le monde La transmission sexuelle est le mode dominant de transmission du VIH aux femmes et il existe une épidémie de transmission associée aux nourrissons La majorité des infections à VIH chez les femmes sont en Afrique subsaharienne L’Afrique, avec un fardeau disproportionné chez les jeunes femmes & lt; L’acquisition et la prévention de l’infection par le VIH chez les femmes sont complexes et influencées par des facteurs biologiques, comportementaux et structurels Les efforts visant à réduire l’incidence du VIH chez les femmes en Afrique subsaharienne pourraient jouer un rôle important dans la modification des trajectoires mondiales Accroître l’accès aux services de santé sexuelle et reproductive, lutter contre la violence sexiste et l’instabilité sociale, réduire la pauvreté et la nécessité d’avoir des relations sexuelles pour survivre et encourager une plus grande responsabilité des hommes sont des interventions critiques à court et moyen terme. et le vaccin contre le VIH doit être associé aux efforts visant à approfondir la compréhension de l’acquisition du VIH dans le tractus génital féminin afin d’éclairer le développement de molécules ciblées pour la prévention de l’infection par le VIH

Épidémiologie

Contrairement aux premières décennies de la pandémie de VIH du virus de l’immunodéficience humaine, actuellement, les femmes représentent environ la moitié de tous les adultes infectés par le VIH ou séropositifs dans le monde La transmission hétérosexuelle représente environ% de toutes les nouvelles infections chez les femmes. Les femmes infectées par le VIH vivent en Afrique subsaharienne, où il existe une importante épidémie concomitante de transmission verticale du VIH Les femmes contractent l’infection à VIH au moins – années plus tôt que les hommes La prévalence de l’infection par le VIH est – Cette différence d’âge et de sexe dans la répartition de l’infection par le VIH est considérée comme un facteur clé des épidémies hyperendémiques généralisées décrites dans cette région. Certaines indications de l’évolution de la catastrophe chez les femmes peuvent être tirées des tendances temporelles de l’âge. prévalence de l’infection à VIH chez les femmes enceintes en Afrique du Sud Bien que la prévalence maximale de l’infection à VIH soit L ‘ampleur de ce risque a augmenté au fil des ans. La dévastation est révélée par l’ augmentation exponentielle au cours des dernières décennies d ‘environ un tiers des femmes enceintes infectées par le VIH, par rapport à l’ expérience des femmes. Bien que la contribution exacte de l’infection par le VIH et du sida aux taux de mortalité maternelle soit inconnue, il existe de plus en plus de preuves que l’infection par le VIH et le SIDA deviennent les principales causes de mortalité infantile. décès liés à la grossesse dans certains pays en développement et sont également des causes importantes de décès dans les populations à forte prévalence de l’infection par le VIH Nonobstant l’efficacité de transmission estimée plus élevée des hommes aux femmes qu’aux femmes et l’ampleur du fardeau de l’infection par le VIH, l’acquisition du VIH chez les femmes est complexe, multifactorielle et mal comprise. Anatomie, relations sexuelles concurrentes, utilisation du préservatif, réseaux sexuels, pauvreté, éducation, autonomie économique, déséquilibres de pouvoir entre hommes et femmes, violence sexiste, accès aux services de santé sexuelle et reproductive, questions politiques et socioculturelles

Biologie et risque d’infection par le VIH

L’âge du début sexuel , la charge virale , le stade d’infection , la voie de transmission , l’anatomie, l’intégrité épithéliale et la présence d’infections sexuellement transmissibles [,,] sont des facteurs biologiques associés Infection par le VIH chez les femmes L’âge plus jeune de l’infection par le VIH chez les femmes que chez les hommes est associé aux rapports sexuels avec des hommes plus âgés qui sont plus susceptibles d’avoir des partenaires multiples et plus susceptibles d’avoir une charge virale plus élevée. connaissances sur l’acquisition du VIH par le tractus génital, il est insuffisant pour comprendre pleinement les mécanismes biologiques responsables de la vulnérabilité chez les femmes L’infection par le VIH se produit par un virus cellulaire et cellulaire, et l’infection peut se produire par un épithélium intact; Cependant, le mécanisme d’entrée virale et de passage à travers la muqueuse reste incomplètement compris. Des études d’explants ont montré que l’épaisseur de la couche muqueuse pouvait jouer un rôle protecteur contre l’invasion du VIH et d’autres études ont montré que augmente la probabilité de transmission du VIH à travers la muqueuse Il a été démontré que les contraceptifs contenant de la progestérone conduisent à un amincissement de l’épithélium, avec une incidence accrue d’infection par le virus de l’immunodéficience simienne chez les macaques ; Cependant, la traduction subséquente en un risque accru d’infection par le VIH reste à démontrer En raison de l’utilisation généralisée de contraceptifs contenant de la progestérone en Afrique subsaharienne sur les dispositifs intra-utérins, les implants et / ou la stérilisation, cette lacune dans la compréhension attention urgente Études examinant les causes probables des culottes dans les mécanismes de défense naturels des voies génitales féminines, comme les ruptures de la paroi épithéliale , les douches , les rapports sexuels , l’ectopie cervicale avec utilisation combinée de contraceptifs oraux et les changements cytologiques résultant d’une infection par le virus du papillome humain ont été insuffisants et équivoques pour expliquer le fardeau excessif de l’infection par le VIH chez les femmes et exigent plus d’attention. ; Ces infections pourraient jouer un rôle contributif dans l’acquisition du VIH Bien qu’il y ait eu une réduction prometteuse du taux d’incidence de l’infection à VIH en Tanzanie après le traitement des infections sexuellement transmissibles, ces résultats n’ont pas été reproduits dans d’autres essais contrôlés randomisés en Ouganda. ,] et le Zimbabwe Malgré les résultats contradictoires de ces essais contrôlés randomisés, le défi important posé par le fardeau élevé des infections sexuellement transmissibles curables doit être pris en compte dans tous les efforts de prévention de l’infection par le VIH. un site primaire efficace pour la transmission virale Les résultats négatifs de l’essai MIRA récemment réalisé, qui a testé l’efficacité des diaphragmes pour la prévention de l’infection par le VIH, ont été un recul dans la mise à l’épreuve de cette hypothèse . suggèrent que le VIH est transmis plus efficacement à travers l’utérus l Une compréhension plus approfondie de l’immunité des muqueuses génitales féminines et des muqueuses est essentielle pour guider le développement de produits stratégiques et ciblés qui conviennent le mieux à la lutte contre l’infection de l’appareil reproducteur féminin. Infection par le VIH chez les femmes Deux lacunes critiques dans la prévention de l’infection par le VIH chez les femmes concernent notre compréhension de ce qui sous-tend l’efficacité de transmission des hommes aux femmes, et des événements viraux-hôtes qui surviennent immédiatement avant et après l’exposition au VIH. , il est nécessaire de comprendre la séquence des événements requis pour établir l’infection muqueuse, le rôle de l’immunité muqueuse dans la prévention de l’infection par le VIH, les caractéristiques des réponses immunitaires muqueuses protectrices, le rôle de l’immunité innée durant l’infection précoce au VIH immunité à l’infection par le VIH

Comportement et risque d’infection par le VIH

Une revue des études sur le risque d’infection par le VIH a estimé que seulement ~% des adolescents utilisaient des préservatifs masculins de manière constante Bien que% des jeunes aient déclaré avoir déjà utilisé un Parmi les femmes, le type de partenariat influence fortement l’utilisation du préservatif, les préservatifs étant généralement considérés comme moins acceptables ou souhaitables dans les partenariats à long terme fondés sur l’amour et la confiance , mais plus acceptable dans les relations occasionnelles Divers obstacles à l’utilisation du préservatif incluent des croyances négatives et des attitudes envers les préservatifs qui sont souvent fondées sur les constructions sexuelles traditionnelles Certaines études ont montré que les jeunes peuvent aussi associer le préservatif à la promiscuité et aux infections sexuellement transmissibles, y compris l’infection par le VIH et le SIDA En outre, la pression des pairs ou la stigmatisation de l’utilisation du préservatif inhibe l’utilisation réelle Malgré Les taux d’efficacité entre les préservatifs masculins et féminins et les niveaux élevés d’acceptabilité , l’accès limité aux préservatifs féminins et les coûts substantiellement plus élevés limitent l’adoption et l’utilisation des préservatifs féminins et permettent ainsi de réduire la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes. Une méthode initiée par les femmesConseils et tests Le conseil et le test volontaires se sont révélés efficaces pour réduire les comportements sexuels à risque et sont rentables en tant qu’intervention de prévention La connaissance du statut VIH est une passerelle importante pour accéder aux services de prévention ou de traitement , y compris la réduction de la transmission verticale du VIH dans les contextes épidémiques généralisés Cependant, un grand nombre de personnes ne connaissent pas leur statut sérologique, en particulier en Afrique subsaharienne Malgré la reconnaissance du risque d’infection par le VIH, peur de la stigmatisation et / ou de l’expérience de la violence demeurent des obstacles majeurs au dépistage du VIH, en particulier pour les femmes, pour lesquelles il y a eu taux d’adoption des programmes de prévention de la transmission de la mère à l’enfant en Afrique subsaharienne Parce que les principaux utilisateurs des services prénataux en Afrique subsaharienne sont les jeunes femmes âgées de moins de 18 ans; La prévention des grossesses non désirées, le maintien du statut non infecté par le VIH chez les mères, l’initiation précoce d’un traitement antirétroviral pour les mères infectées par le VIH et la La circoncision masculine médicale Trois essais contrôlés randomisés indépendants menés en Afrique ont systématiquement démontré un effet protecteur de% -% de la circoncision médicale masculine [- La modélisation mathématique a démontré l’impact substantiel de la circoncision masculine médicale dans les épidémies de VIH généralisées avec de faibles taux de circoncision Il est significatif que la réduction du nombre d’hommes infectés par le VIH réduise le risque d’infection par le VIH chez les jeunes femmes. ces paramètres, où le mariage est Cependant, malgré des preuves scientifiques irréfutables, la plupart des pays d’Afrique subsaharienne ont mis du temps à élaborer des politiques nationales sur la circoncision ou à fournir un accès programmatique à des services médicaux. Circoncision masculine Une autre occasion manquée de réduire le risque d’infection par le VIH chez les jeunes femmes et de mettre en œuvre une intervention très efficace pour la prévention du VIH. Microbicides L’utilisation de microbicides, proposée il y a presque 30 ans, constitue une stratégie de prévention du VIH. Actuellement, il y a & gt; Des produits microbicides candidats en développement préclinique et des produits sont actuellement testés dans des essais en cours. Des essais cliniques supplémentaires sont prévus PRO Gel Endo Pharmaceutical Services et le gel de ténofovir sont aux stades les plus avancés des tests d’efficacité. réduction de l’incidence de l’infection par le VIH Bien que prometteuse, d’autres preuves de l’efficacité du PRO Gel sont encore nécessaires VivaGel Starpharam et la dapivirine devraient entrer prochainement dans des essais d’efficacité de dernière phase, et la recherche a commencé sur les microbicides plusieurs ingrédients actifs et / ou qui ciblent différents points d’entrée virale Malgré de nombreux défis scientifiques, éthiques et méthodologiques, les microbicides offrent un potentiel réel pour influencer le cours de l’épidémie de VIH, seront probablement disponibles et accessibles plus rapidement que les vaccins anti-VIH. combler une lacune importante pour les méthodes de prévention initiées par les femmes La recherche et la recherche d’un microbicide efficace doivent rester une priorité dans le programme mondial de prévention de l’infection par le VIH

Facteurs structurels et risque d’infection par le VIH: sexe, pauvreté, pouvoir et migration

échange de faveurs sexuelles pour le transport, uniformes et frais scolaires, nourriture et logement; Dans les contextes où le mariage est rare, les femmes entrent dans une série de relations monogames pour assurer leur survie et la survie de leurs enfants Souvent, ces femmes ont un enfant pour assurer la continuité financière. Étant donné que ces femmes sont préoccupées par la survie et ont un accès limité à l’information et aux services de santé, le risque d’infection et les options pour réduire les risques ne sont pas immédiats. priorités pour euxPauvreté et manque d’opportunités économiques sont plus prononcés dans les zones rurales et géographiquement isolées et influencent les hommes et les femmes à émigrer à la recherche d’emploi et de revenus Dans les milieux où les hommes et les femmes sont loin de chez eux la stabilité et la cohésion sociale sont perturbées; Cela augmente le risque de VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles, parce que les individus sont susceptibles d’établir de nouveaux réseaux sexuels qui présentent un risque accru d’infection par le VIH Après leur retour, les attentes sexospécifiques et les idéologies dominantes sur le mariage et la procréation Il est improbable qu’ils utilisent des méthodes de prévention de l’infection à VIH, comme les préservatifs masculins L’intersection du sexe et de l’âge est un déterminant important de la répartition du pouvoir dans une société, les plus jeunes ayant généralement moins de pouvoir que les membres plus âgés. Les femmes plus jeunes ont moins de pouvoir que les garçons Les violences basées sur le genre sont peut-être la manifestation la plus brutale du déséquilibre des pouvoirs entre les hommes et les femmes Dans le contexte de la pandémie, les femmes sont encore plus vulnérables se protéger Les déséquilibres de pouvoir globaux entre les hommes et les femmes, à la fois sociétal et individuel En dépit des différences spécifiques au contexte, il existe une cohérence dans les différences de rôles entre les hommes et les femmes, en particulier dans l’accès aux ressources et dans le pouvoir de décision, qui créent et maintiennent un équilibre inégal du pouvoir. On s’attend à ce que les femmes génèrent des revenus grâce à des activités économiques à l’extérieur du foyer et qu’elles soient responsables du maintien de la maison grâce au développement et à l’éducation des enfants Presque uniformément à travers le monde, les femmes ont moins accès aux ressources productives. Le déséquilibre dans l’accès et le contrôle des ressources productives se traduit par un équilibre inégal des relations sexuelles en faveur des hommes, bien que ce déséquilibre entre les niveaux d’alphabétisation et d’emploi, l’accès au crédit, la propriété foncière et les taux de scolarisation. Au niveau mondial, les divisions économiques entre les pays développés et les pays en Les défis en termes de chômage, d’écarts salariaux, de niveaux d’alphabétisation et de ségrégation professionnelle sont les plus élevés pour les femmes indigentes pauvres. En Afrique du Sud, un facteur important contribuant à la forte prévalence de l’infection par le VIH chez les femmes est le migration circulaire des hommes qui travaillent dans les villes, où ils ont des « épouses », tout en maintenant leurs conjoints et leurs enfants dans les zones rurales Ces circonstances placent les jeunes femmes dans les zones rurales dans une situation particulièrement vulnérable pour le VIH. la prévalence de l’infection par le VIH parmi les femmes qui ont vu leurs partenaires; Le taux de prévalence de l’infection par le VIH chez les couples mobiles est – plus élevé que celui des couples plus stables De manière significative, ces facteurs structurels rendent les hommes et les femmes vulnérables. L’accent exclusif sur les facteurs comportementaux et biologiques pour réduire la prévalence de l’infection par le VIH n’aura que peu d’impact. L’impact positif des transferts monétaires conditionnels sur l’adhésion aux programmes de toxicomanie, les efforts antitabac, la réduction du poids, la fréquentation scolaire L’impact des mesures d’incitation financière sur la réduction du risque d’infection par le VIH reste à déterminer Jusqu’à présent, les efforts du gouvernement pour prévenir l’infection par le VIH doivent être accompagnés secteur dans lequel la nature de l’occupation favorise l’instabilité conjugale, Les nouvelles initiatives économiques doivent tenir compte des sources potentielles de main-d’œuvre pour décider de l’emplacement. Les gains à court terme provenant d’un emplacement plus urbain et central peuvent être compensés par des économies moyennes et moyennes. objectifs à long terme résultant des décès prématurés et de l’expertise due au SIDA

Conclusions

Cet article soulignait la complexité de l’acquisition du VIH chez les femmes, ainsi que les défis biologiques, comportementaux et structurels pour réduire ce risque. Notre incapacité à endiguer la pandémie du VIH reflète notre incapacité à réduire la prévalence de l’infection au VIH chez les jeunes femmes, En Afrique subsaharienne, l’infection à VIH et le sida ont un impact considérable sur la réduction de l’espérance de vie des femmes et l’augmentation des taux de mortalité maternelle et infantile, en particulier en Afrique subsaharienne, compromettant ainsi les efforts de la région pour atteindre les objectifs du Millénaire. défis associés à la réduction de la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes, il existe de nombreuses possibilités d’agir efficacement, même si les efforts se poursuivent pour des solutions à plus long terme pour la prévention de l’infection par le VIH

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit Soutien financier Instituts nationaux de la santé AI et AI au Centre pour le programme de recherche sur le SIDA en Afrique du Sud, le Centre international Fogarty TW à QAK, et le réseau VIH Prevention Trials AI au parrainage QAKSupplement Cet article est partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et de l’Association VIHMédecine, à travers une subvention du ; Fondation Melinda Gates