Prise en charge des infections à Chlamydia trachomatis non compliquées chez les adolescents et les adultes: éléments de preuve examinés pour les Centres de contrôle et d’évaluation des maladies Lignes directrices sur le traitement des maladies transmissib

En avril, en préparation des CDC, le CDC a convoqué un groupe consultatif pour examiner les résumés récents et la littérature publiée traitant de la gestion des infections à Chlamydia trachomatis chez les adolescents et les adultes. Des questions clés ont été posées et répondues sur la base de la qualité des preuves et de l’opinion des experts Les essais cliniques continuent de démontrer une efficacité et une tolérabilité équivalentes à celles de l’azithromycine et de la doxycycline, tous deux recommandés en première ligne chez les personnes non enceintes. et la tolérance de l’azithromycine chez les femmes enceintes, et, dans les lignes directrices à venir, l’azithromycine sera recommandée comme traitement de première intention chez ces patients. La preuve est que la thérapie EPT accélérée, avec traitement ou ordonnance, peut être tout aussi efficace comme ou plus efficace que standar d recommandation d’un partenaire pour assurer le traitement des partenaires et prévenir la récurrence de la chlamydia chez les femmes Bien qu’il faille plus d’études et d’obstacles avant de les utiliser largement, l’EPT sera recommandée comme option pour la gestion des partenaires.

L’infection génitale à Chlamydia est la maladie bactérienne sexuellement transmissible la plus fréquemment signalée aux États-Unis , et sa prévalence est la plus élevée chez les personnes ⩽ ans L’infection chlamydienne asymptomatique est fréquente chez les hommes et les femmes, et la détection repose souvent sur le dépistage. Le CDC et le Groupe de travail américain sur les services préventifs recommandent chacun un dépistage annuel des chlamydiaes pour toutes les femmes sexuellement actives ⩽ ans et pour les femmes plus âgées présentant des facteurs de risque, par exemple celles qui ont un nouveau partenaire sexuel ou plusieurs partenaires sexuels Les avantages du dépistage chlamydial chez les femmes ont été démontrés dans les zones où les programmes de dépistage ont réduit la prévalence de la chlamydia et les taux de maladie inflammatoire pelvienne L’approche de la gestion de l’infection génitale traitement des patients pour réduire les complications et prévenir la transmission aux partenaires sexuels, le traitement des prévention des infections récidivantes / persistantes chez les femmes quelques mois après le traitement pour identifier les infections récidivantes / persistantes Après la publication des directives de traitement des CDC STD , il restait En avril, en préparation aux lignes directrices sur le traitement des MTS, le CDC a convoqué un groupe consultatif pour examiner les résumés récents et la littérature publiée traitant de la prise en charge des infections à Chlamydia trachomatis chez les adolescents. Le présent article résume les principales questions posées et les données probantes examinées pour le traitement des infections non compliquées à C trachomatis qui ont été prises en compte dans l’élaboration des lignes directrices sur le traitement des MTS. Certaines questions clés ont été abordées: recommandations pour la doxycycline et l’azithromycine; l’efficacité, la tolérabilité et la sécurité de l’azithromycine chez les femmes enceintes; Les autres questions clés portaient sur des sujets non abordés auparavant dans les lignes directrices sur le traitement des MTS, y compris le rôle du traitement accéléré par partenaire pour le traitement des partenaires sexuels, le dépistage systématique des chlamydia chez les hommes et les chlamydioses répétées. test chez les hommes après le traitement

Sujets et méthodes

Une recherche dans la littérature a été effectuée avec la base de données informatisée Medline de la National Library of Medicine des États-Unis. Les termes «infections à chlamydia» et «thérapie médicamenteuse», «thérapie» et «prévention et contrôle» ont été regroupés en sous-titres. , a explosé, limité aux années -, et recherché dans les titres et les résumés La recherche combinée a été limitée aux sujets humains et aux personnes ⩾ ans Cela a donné un total de citations La recherche a été limitée à ne pas inclure des articles exclusivement discutant Chlamydophila pneumoniae ; Les citations ont ensuite été sélectionnées dans ce groupe si leur contenu incluait un traitement contre la chlamydia pour les patients ou leurs partenaires sexuels ou des infections récidivantes / persistantes après le traitement. Les résumés discutant du traitement contre la chlamydia lors des réunions scientifiques nationales ont également été examinés. a été publié ou sous presse sous forme de manuscrit, puis la préférence a été donnée aux données du manuscrit. Les articles ou les résumés ont ensuite été résumés, y compris des informations sur la conception, la méthodologie, les résultats et les conclusions. La qualité de la littérature et des résumés résultant de la recherche a ensuite été jugée bonne, modérée ou insuffisante. La qualité des données probantes et les discussions avec des experts-conseils ont ensuite été utilisées pour répondre à des questions clés sur la gestion des infections à Chlamydia. chez les adolescents et les adultes et Formuler des recommandations pour les prochaines directives de traitement du CDC STD

Résultats

Quelles sont les considérations pour recommander des régimes de doxycycline par rapport à l’azithromycine pour l’infection chlamydiale génitale non compliquée, et devraient tous les deux rester le traitement de première ligne pour les personnes non enceintes dans les directives de traitement de CDC STDCost Bien que le coût de gros de l’azithromycine g dose unique est plus élevé que de doxycycline deux fois par jour, il faut considérer que certains patients recevant la doxycycline ne prennent que quelques doses, ce qui peut entraîner un échec du traitement et les exposer à un risque de persistance d’une infection non compliquée et / ou au développement de Par conséquent, le coût plus élevé de l’azithromycine doit être comparé au coût médical des complications potentielles d’une infection persistante qui pourraient résulter d’un échec thérapeutique chez des patients non traités par la doxycycline. Des études d’analyse de décision ont démontré que l’azithromycine -effectif comme-ou plus rentable Efficacité La plupart des études sur l’efficacité du traitement de la chlamydia se sont appuyées sur la mesure des résultats, c.-à-d. le test de guérison avec des tests diagnostiques moins sensibles que les tests d’amplification des acides nucléiques. Dans une récente méta-analyse d’essais cliniques randomisés sur l’azithromycine versus la doxycycline pour les infections génitales à chlamydia, Lau et Qureshi ont trouvé que les taux de guérison microbienne basés sur la culture des essais cliniques étaient respectivement% et%; Conformité Une préoccupation concernant le régime de doxycycline actuellement recommandé est la conformité Deux études récentes ont documenté la non-conformité à la doxycycline Dans une étude d’observation de la compliance à la doxycycline dans les cliniques de MST à Brooklyn, New York, et Birmingham, Alabama, rapportés par Augenbraun et al ,% de patients non conformes, et% n’ayant qu’une compliance «intermédiaire» mesurée par la technologie APREX du système de surveillance des événements médicamenteux. Une étude connexe réalisée dans une clinique STD de Birmingham , Alabama, Bachmann et al ont évalué le système de surveillance des événements médicamenteux par rapport à la compliance autodéclarée à la doxycycline. Ils ont constaté que, bien que% des patients aient déclaré prendre leurs médicaments selon les directives, seulement% étaient entièrement conformes. Système de surveillance; % a pris & gt; La mesure dans laquelle la non-observance du schéma actuel de la doxycycline affecte son efficacité reste incertaine Dans l’étude de Bachmann et al , le succès thérapeutique a été mesuré chez les participants ayant initialement résultats de la culture de Chlamydia positifs, résultats de PCR positifs seulement en%, suggérant une «marge d’erreur» dans le régime de jour et indiquant que le niveau de conformité atteint conduit à des taux de guérison similaires à ceux rapportés dans les études antérieures d’efficacité de la doxycycline. Les événements indésirables graves, y compris les réactions allergiques, sont rares avec l’azithromycine et la doxycycline. Dans la méta-analyse de Lau et al , des événements indésirables sont survenus en% et en% des sujets traités respectivement par l’azithromycine et la doxycycline; Après les données ont été regroupées, la différence de risque pour les événements indésirables n’était pas statistiquement significativeRésumé Les essais cliniques continuent de démontrer l’efficacité et la tolérabilité équivalentes d’azithromycine par rapport aux régimes doxycycline pour les infections à chlamydia Chaque régime antibiotique présente des avantages ou des inconvénients en termes de coût, commodité et conformité. cependant, les deux schémas thérapeutiques resteront recommandés comme traitement de première intention contre l’infection à Chlamydia non compliquée chez les personnes non enceintes

L’efficacité et la tolérabilité de l’azithromycine diffèrent-elles selon le sachet de formulation et les comprimés?

Aucune donnée nouvelle n’était disponible pour répondre à cette question Des preuves anecdotiques suggèrent que les gens ont des capacités variables à tolérer différentes formulations sachet vs comprimés, mais l’impact des différentes formulations sur l’efficacité n’est pas clair. Résumé Les données sur l’efficacité et la tolérabilité des différentes formulations d’azithromycine sont insuffisantes. fournir des recommandations pour les directives de traitement CDC STD

Les schémas thérapeutiques alternatifs de doxycycline sont-ils efficaces, par exemple, mg par jour pendant plusieurs jours, mg par jour par jour et autres schémas thérapeutiques?

Aucune nouvelle étude n’a abordé cette question depuis la publication des lignes directrices sur le traitement des MTS du CDC. Résumé Il n’existe pas suffisamment de données sur l’efficacité des schémas thérapeutiques alternatifs de doxycycline pour recommander des schémas thérapeutiques autres que le schéma actuellement recommandé de mg deux fois par jour pendant plusieurs jours.

Quelles sont les thérapies les plus efficaces et les mieux tolérées pour les femmes enceintes, et si les régimes d’érythromycine et d’amoxicilline restent en traitement de première intention

Cependant, les deux études n’étaient pas assez puissantes pour détecter des différences significatives et avaient d’autres limites. Dans l’essai contrôlé randomisé par Jacobson et al , les femmes enceintes atteintes de chlamydia dans les cliniques universitaires étaient randomisés pour recevoir des schémas d’azithromycine ou d’amoxicilline et ont ensuite reçu un «test de guérison» par réaction en chaîne de la chlamydiose ligamentaire quelques semaines après le début du traitement Parmi les patients ayant terminé l’étude, les efficacités thérapeutiques de l’azithromycine et de l’amoxicilline étaient similaires. P = Une limitation de cette étude était qu’elle incluait des patients non-conformes dans le groupe de patients avec un échec thérapeutique dans les analyses, ce qui a probablement contribué aux faibles taux de guérison inattendus dans cette étude. Dans l’essai randomisé, contrôlé et à simple insu de Kacmar et al , les femmes enceintes atteintes de chlamydiose dans un hôpital universitaire ont été randomisées pour recevoir des schémas d’azithromycine ou d’amoxicilline et ont ensuite reçu un test de guérison par réaction en chaîne de la chlamydia ligase – semaines après l’achèvement du traitement. les résultats de guérison étaient positifs chez% des femmes traitées par l’azithromycine, contre% des femmes ayant reçu l’amoxicilline P = Une des limites de cette étude était que% des femmes du groupe amoxicilline ne prenaient pas toutes les doses de traitement. des régimes d’azithromycine et d’amoxicilline et n’ont trouvé aucune différence significative; Jacobson et al ont rapporté que% de patients recevant de l’azithromycine, contre% de ceux recevant des régimes d’amoxicilline, étaient intolérants. P = Kacmar et al ont rapporté une intolérance gastro-intestinale modérée à sévère En théorie, l’utilisation de l’amoxicilline contre la chlamydiose chez les femmes enceintes pourrait induire une forme métaboliquement inactive persistante de la chlamydia. Ainsi, un patient peut avoir des résultats de culture de test de guérison négatifs, mais peut héberger des organismes viables. qui deviennent métaboliquement actifs plus tard, entraînant une récurrence clinique de l’infection. De telles formes chlamydiennes persistantes ont été mises en évidence dans des cultures cellulaires après exposition à la pénicilline. Cependant, les études cliniques à ce jour n’ont pas permis de répondre adéquatement à cette préoccupation. raisons: l’étude était insuffisamment alimentée, l’étude n’a pas utilisé sensible n tes Il est possible que, même si l’amoxicilline induit de telles formes chlamydiales persistantes chez l’homme, la réponse immunitaire de l’hôte élimine toujours l’infection. Enfin, une cohorte rétrospective Rahangdale et coll. de femmes enceintes atteintes de chlamydia évaluées par des fournisseurs dans un organisme de maintien de la santé ont indiqué que l’azithromycine était l’agent le plus couramment prescrit pour la chlamydia pendant la grossesse, suivi de l’érythromycine et de l’amoxicilline respectivement; et avait une efficacité de traitement, c’est-à-dire un test de guérison négatif à & gt; jours après le traitement comparable à celui de l’amoxicilline% vs% et significativement plus élevé que celui de l’érythromycine% Lorsque l’intervalle pour le test de guérison était limité aux semaines après le traitement, l’efficacité de l’azithromycine, de l’amoxicilline et de l’érythromycine était de%,% et% , respectivement P & lt; Limites de cette étude comprennent la conception de l’étude rétrospective c.-à-d., Les limites inhérentes à l’examen de la carte, l’intervalle de temps dans lequel les tests de guérison ont été effectués jusqu’à jours, et la sensibilité inférieure des tests de chlamydia utilisés. les lignes directrices de traitement ont été publiées, plus de données et d’expérience clinique sont disponibles pour soutenir l’efficacité et la tolérabilité de l’azithromycine à dose unique administrée par voie orale pour le traitement de l’infection à Chlamydia chez les femmes enceintes. pendant la grossesse Malgré les inquiétudes théoriques selon lesquelles l’amoxicilline pourrait induire une infection chlamydienne persistante plutôt qu’une guérison microbiologique, les données cliniques sont insuffisantes pour étayer cette préoccupation; cependant, on devrait envisager d’utiliser un test non basé sur la culture, test d’amplification des acides nucléiques pour le test de guérison ⩾ semaines après le traitement chez les femmes enceintes traitées avec l’amoxicilline. Les données actuelles démontrent que l’efficacité et la tolérabilité de l’amoxicilline sont similaires. En raison du taux élevé d’intolérance à l’érythromycine chez les femmes enceintes, ce qui peut augmenter la non-observance et diminuer l’efficacité, l’érythromycine base mg fois par jour pendant plusieurs jours sera la même que celle de l’azithromycine. recommandé comme traitement antimicrobien alternatif contre la chlamydiose

L’azithromycine est-elle sans danger pendant la grossesse

L’azithromycine est un médicament de la catégorie de risque de grossesse B Relativement peu d’études ont été réalisées pour traiter la grossesse ou les issues néonatales après l’utilisation de l’azithromycine pour le traitement de la chlamydia pendant la grossesse; Cependant, les données disponibles suggèrent que l’azithromycine est sans danger pendant la grossesse. Dans l’étude Rahangdale et al., les nourrissons sont nés des femmes de l’échantillon étudié et il n’y avait pas de différences significatives dans les complications maternelles ou néonatales, accouchements prématurés,-scores d’Apgar, ou anomalies congénitales entre l’azithromycine, l’amoxicilline et l’érythromycine Dans l’étude de Jacobson et al , il n’y avait pas de différences significatives dans l’accouchement prématuré & lt; semaines entre les femmes enceintes atteintes de chlamydia recevant de l’azithromycine et celles recevant de l’amoxicilline% vs% Résumé Les données disponibles et l’expérience clinique suggèrent que l’azithromycine est sans danger pendant la grossesse

L’azithromycine est-elle sûre et efficace chez les adolescents et à quelle dose?

Aucune nouvelle donnée publiée n’était disponible pour répondre à cette question Le groupe consultatif et les autres experts consultés n’ont signalé aucun problème d’innocuité chez les adolescents, et ils ont convenu que les adolescents devraient recevoir une dose équivalente à celle des adultes. sur la sécurité et l’efficacité de l’azithromycine chez les adolescents, il existe une vaste expérience clinique et un consensus dans le groupe consultatif selon lequel les adolescents devraient recevoir l’azithromycine à une dose équivalente à celle administrée aux adultes pour la chlamydia

Est-ce que les EPT délivrés par le patient ou le fournisseur réduisent la réinfection des chlamydia, et devraient-ils être recommandés dans les directives de traitement des CDC STD?

Plusieurs mois après le traitement, dans le bras PDPT% vs%, cependant la différence n’atteignait que la significativité P = Golden et al ont rapporté que, dans un essai contrôlé randomisé de EPT avec azithromycine g patient délivré ou prestataire facilité par rapport partenaire par Chez les hommes ou les femmes atteints de chlamydia, les taux d’infection récidivante ou persistante évalués par une réaction en chaîne par ligase ou par Gen-Probe Aptima Combo [Gen-Probe] chez les hommes et les femmes atteints de chlamydia étaient plus faibles quelques semaines après le traitement par EPT. % vs%, respectivement; Fait intéressant, l’étude de Golden et al a également évalué l’EPT avec le céfixime à dose unique contre la gonorrhée par rapport à un partenaire standard et a trouvé que l’EPT était significativement plus efficace pour réduire la gonorrhée récidivante ou persistante que Les différences de résultats sont survenues principalement chez les femmes Une étude de Kissinger et al a évalué l’efficacité de PDPT avec des schémas posologiques d’azithromycine en association avec de la ciprofloxacine ou de la ciprofloxacine. recommandation de céfixime par rapport à un partenaire standard ou par un partenaire amélioré pour réduire la récurrence de la chlamydia et de la gonorrhée chez les hommes atteints d’urétrite% des hommes testés souffraient de chlamydiose et / ou de gonorrhée De% des hommes ont été réinterrogés tests de suivi de la chlamydia ou de la gonorrhée Le PDPT et les armes de référence étaient significativement moins susceptibles que le groupe de référence standard d’avoir un résultat de test positif répété pour la chlamydia ou la gonorrhée% et% vs%, respectivement; P & lt; Les résultats combinés de la chlamydiose et de la gonorrhée, plutôt qu’individuels, n’ont pas permis d’évaluer l’efficacité du bras PDPT pour prévenir la récurrence de la chlamydia. Dans toutes les études EPT examinées ci-dessus, les patients utilisant EPT plus souvent ont rapporté que leurs partenaires recevaient un traitement Cependant, la proportion perdue de vue dans toutes les études était considérable et constituait une limitation majeure qui aurait pu influencer les résultats et les conclusions de l’étude. , échec du traitement plutôt que la réinfection peut avoir eu lieu; ceci est suggéré dans l’étude de Golden et al , où le taux de détection de chlamydia répétée parmi les femmes qui niaient avoir eu des rapports sexuels après la thérapie était de%, alors que c’était% parmi les patients masculins qui niaient avoir eu des rapports après la thérapie. les études ne démontrent pas de façon convaincante l’efficacité du traitement par le partenaire, elles suggèrent qu’il existe une tendance à la diminution de la réinfection à Chlamydia et que cette intervention est au moins aussi efficace que le recours à un partenaire standard. Dans un modèle d’analyse de décision des complications coût-efficacité évitées par Postma et al qui incluaient la prescription thérapeutique de partenaires aux partenaires dans les infections à Chlamydia, on a trouvé que le traitement par partenaire réduisait les coûts nets par résultat évités par ~%, c.-à-d., référence de partenaire Plusieurs questions et préoccupations concernant EPT doivent être adressées avant EPT est recom Quelles sont les contraintes juridiques de cette pratique? Le Sénat de l’État de Californie a adopté un projet de loi ouvrant la voie à l’EPT dans cet État; Dans d’autres États, cependant, la légalité d’une telle pratique est moins claire. Deuxièmement, l’EPT peut réduire les possibilités de dépister les autres MST et de fournir une éducation à la réduction des risques. Troisièmement, quels sont les risques médicaux, tels que les réactions indésirables? risque d’être rare avec l’azithromycine ou la doxycycline ou sous-traitement potentiel d’une infection chlamydienne compliquée, p. ex. maladie inflammatoire pelvienne chez une femme partenaire. L’EPT présente un avantage potentiel considérable pour la santé publique, est au moins aussi efficace que la recommandation actuelle. Dans les lignes directrices à venir, les partenaires féminins devraient toujours être invités à demander une évaluation médicale pour évaluer les complications, telles que la maladie inflammatoire pelvienne ou d’autres MST, en particulier la trichomonase D’autres études sont nécessaires qui traitent de l’efficacité et de la rentabilité de l’EPT et Risques juridiques et médicaux potentiels, en particulier pour les femmes qui reçoivent un traitement par des patients masculins À l’heure actuelle, l’EPT n’est pas recommandée pour les hommes infectés par la chlamydia ayant des rapports sexuels avec des hommes, en raison des données cliniques insuffisantes sur EPT dans cette population. de préoccupations concernant la forte prévalence des MST, en particulier l’infection par le VIH chez leurs partenaires et la nécessité de voir ces partenaires vus par un fournisseur pour les tests de MST

Quand faut-il répéter les tests de dépistage de la chlamydiose chez les femmes atteintes de chlamydiose après un traitement

Cependant, les différences suivantes dans les études ont rendu difficile la définition d’un délai optimal pour retester les femmes après la thérapie: conception de l’étude rétrospective versus prospective, population étudiée, p. Ex. , Clinique de santé reproductive / planification familiale, clinique de médecine de l’adolescence, clinique scolaire, établissement correctionnel, période de suivi allant de quelques semaines à quelques mois, et sensibilité du test de diagnostic utilisé, par exemple, tests d’amplification des acides nucléiques Sur la base de ces études et de l’opinion d’experts, le groupe consultatif a estimé que la plupart des infections répétées chez les femmes seraient détectées si des tests répétés étaient effectués ~ mois après le traitement.Réessais répétés est nécessaire pour les femmes atteintes de chlamydia après thérapie, parce que l’infection répétée est commune; cependant, des différences considérables de méthodologie entre les études portant sur les tests répétés ne permettent pas de déterminer avec précision l’intervalle de test approprié. Le groupe consultatif est parvenu à un consensus selon lequel des essais répétés à ~ mois étaient appropriés.

Le dépistage systématique de la chlamydiose, c.-à-d. Le dépistage, devrait-il être recommandé chez les hommes et, dans l’affirmative, dans quels milieux cliniques?

Pas de nouvelles données publiées sur le dépistage systématique chez les hommes pourraient répondre à cette question Les hommes jeunes sont plus susceptibles de chercher un fournisseur pour l’évaluation des MST s’ils ont des symptômes urétraux plutôt que pour un dépistage de routine Comme la majorité des infections chlamydiennes chez les hommes sont asymptomatiques, chlamydia le dépistage chez les hommes peut être moins réalisable que chez les femmes, ces dernières étant plus susceptibles d’être vues chaque année par les prestataires, où le dépistage de la chlamydiose peut être pratiqué Le groupe consultatif a convenu que, bien que le dépistage systématique de trachomatis chez les jeunes hommes sexuellement actifs peut entraîner une diminution de la transmission ultérieure et, possiblement, des séquelles chez les femmes, un tel dépistage devrait être considéré comme facultatif jusqu’à ce que d’autres études soient disponibles pour déterminer si un dépistage régulier de tous les jeunes hommes sexuellement actifs est faisable, efficace et rentable Le dépistage systématique chez les hommes devrait toutefois être envisagé dans les contextes à forte prévalence, par exemple les adolescents, les établissements pénitentiaires, les d Cliniques de MST Résumé Les tests de Chlamydia chez tous les hommes sexuellement actifs ne devraient pas être considérés comme une pratique courante, mais il s’agit d’une option raisonnable si un patient présente un risque de chlamydia ou si les ressources le permettent. être considéré pour les hommes à haut risque, par exemple, ceux qui ont des partenaires sexuels nouveaux ou multiples et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou dans des milieux cliniques avec une prévalence élevée de chlamydia, par exemple les adolescents, les établissements pénitentiaires et les cliniques de MST

Les tests de dépistage de la chlamydiose doivent-ils être recommandés chez les hommes atteints de chlamydiose après un traitement et, si oui, à quel intervalle de temps?

Aucune nouvelle donnée publiée n’était disponible pour répondre à cette question La fréquence des infections à Chlamydia chez les hommes après traitement est inconnue, mais elle est probablement élevée. Il serait important pour les études futures de démontrer que les tests répétés chez les hommes diminuent la prévalence de la chlamydiose chez les hommes. les femmes, ainsi que les complications chez les femmes Certains experts du groupe consultatif ont suggéré que les tests répétés au mois après le traitement soient considérés chez les hommes comme chez les femmes. Résumé Certains experts recommandent de répéter les tests chez les hommes atteints de chlamydiose ~ mois après le traitement. données à l’appui de cela comme une recommandation de routine en ce moment

remerciements

Je suis reconnaissant à Byron Batteiger pour son examen attentionné de cet article. Soutien financier Subvention pour les programmes d’expansion des facultés sexuellement transmissibles R CCR, Centres de contrôle et de prévention des maladiesCommission de parrainage Cet article a été publié dans le supplément «Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles». par les Centres de contrôle et de prévention des maladies Conflits d’intérêts potentiels WMG fait partie du bureau des conférenciers de Pfizer