Rhinocladiella mackenziei en tant que cause émergente de la phéochiopathie cérébrale au Pakistan: une série de cas

Six cas de phacohyphomycose cérébrale de Rhinocladiella mackenziei sont signalés pour la première fois au Pakistan Identification confirmée par des isolats de séquençage d’ADN et des tissus fixes Diabète, traumatisme crânien, traitement immunosuppresseur et état post-partum dans deux cas à suivre

Rhinocladiella mackenziei anciennement Ramichloridium mackenziei, un champignon neurotrope mélanisé, est l’un des agents les plus souvent signalés de phaeohyphomycose cérébrale . La majorité des infections à Mackenzie se produisent chez des individus immunocompétents ; cependant, il a été rapporté chez des patients atteints de diabète, de tumeurs malignes hématologiques, de lupus érythémateux disséminé, de maladie hépatique chronique et de transplantation rénale, ainsi qu’après chimiothérapie Les infections cérébrales avec R mackenziei ont été associées à des taux de survie très faibles. Le diagnostic confirmé de l’infection nécessite la visualisation des éléments fongiques pigmentés ainsi que l’isolement du champignon de l’échantillon de biopsie ou du pus aspiré des lésions cérébrales Infections du système nerveux central dues à R Mackenziei ont été signalés exclusivement au Moyen-Orient, sauf pour les cas récemment signalés en Inde et en Afghanistan L’infection par R mackenziei n’a jamais été signalée au Pakistan Cette série de cas décrit des cas d’infection cérébrale R mackenziei dans les régions arides du Baloutchistan. et Sind

Cas

Les détails des cas sont décrits dans le tableau Tous les cas ont subi une excision chirurgicale de la lésion, suivie par un agent antifongique, utilisé seul ou en combinaison Tableau

Néant Vivant aux mois, aggravant les déficits focaux Aucun contact par la suite, homme Inconnu Aucun connu Fièvre, vomissements et déficits focaux Inconnu Septhame hypocalorique pigmentée; inflammation granulomateuse Isolement séquençant positif pour Rhinocladiella mackenziei; séquençage tissulaire négatif pour les champignons Evacuation chirurgicale; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD durée inconnue Perdue au suivi, femme Balouchistan, jours ménagers Fièvre post-partum, maux de tête, vomissements et faiblesse du côté droit; eu des crises pendant la thérapie IRM: lésion du cortex frontal postérieur gauche Nombreux hyphes toruloïdes pigmentés; inflammation granulomateuse Isolat et séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei Craniotomie et aspiration guidées par neuronavigation; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD pendant des semaines, puis itraconazole seul après cette Alive à mois; traitement poursuivi, lésions résolues à l’imagerie, résolution des déficits focaux, Balochistan mâle, agent forestier après transplantation hépatique, sur la cyclosporine Fièvre, maux de tête, vomissements et faiblesse du côté gauche Cavité occupant l’espace de la fosse antérieure Hyphes moniliformes pigmentés; inflammation granulomateuse Séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei; isoler non séquencé Excision chirurgicale de la lésion; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour Décès mensuels, mâle Sindh, propriétaire / agriculteur Antécédents de tuberculose pulmonaire Fièvre, hémiplégie gauche depuis des mois Lésion gauche du lobe frontal améliorant lésion Hyphee pigmentée moniliforme avec inflammation granulomateuse Séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei; isoler la craniotomie et l’évacuation non séquencées; itraconazole mg BD durée inconnue Vivant au mois; déficits focaux et lésions cérébrales se résolvant à l’imagerie; Réhospitalisé pour infection urinaire à quelques mois, séjour à l’hôpital compliqué, et expiré au bout de plusieurs mois Âge et sexe Résidence et profession Patiente Comorbidités Présentation clinique Résultats radiologiques Histopathologie D / DS Traitement par séquençage de l’ADNr Résultat, mâle Balochistan, commerçant Diabète, hypertendu, paraplégique avec escarre Fièvre pendant un mois, troubles de l’élocution, dysphagie, hémiparésie droite IRM: lésions amplificatrices de l’anneau centrum semi-ovale, pédoncule médian gauche et région périventriculaire droite Hyphes cloisonnés pigmentées nombreuses avec nécrose étendue Isolement séquentiel positif pour Rhinocladiellamackenziei; séquençage de tissu non effectué Évacuation chirurgicale deux fois; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD pendant des semaines Décès à un mois, mâle Sindh, bûcheron Dommages à la tête avec écorce d’arbre années avant présentation Faiblesse progressive du bras droit, fièvre et vomissements IRM: lésion fronto-pariétale Hyphase cloisonnée modérément pigmentée avec formes toruloïdes; inflammation granulomateuse Isolement séquençant positif pour Rhinocladiella mackenziei; Séquençage tissulaire négatif pour les champignons Craniotomie frontopariétale et évacuation, amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD durée inconnue Vivant aux mois, aggravation des déficits focaux Aucun contact par la suite, homme Inconnu Aucun connu Fièvre, vomissements et déficits focaux Inconnu Hyphes septatémoniformes pigmentés; inflammation granulomateuse Isolement séquençant positif pour Rhinocladiella mackenziei; séquençage tissulaire négatif pour les champignons Evacuation chirurgicale; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD durée inconnue Perdue au suivi, femme Balouchistan, jours ménagers Fièvre post-partum, maux de tête, vomissements et faiblesse du côté droit; eu des crises pendant la thérapie IRM: lésion du cortex frontal postérieur gauche Nombreux hyphes toruloïdes pigmentés; inflammation granulomateuse Isolat et séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei Craniotomie et aspiration guidées par neuronavigation; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour et itraconazole mg BD pendant des semaines, puis itraconazole seul après cette Alive à mois; traitement poursuivi, lésions résolues à l’imagerie, résolution des déficits focaux, Balochistan mâle, agent forestier après transplantation hépatique, sur la cyclosporine Fièvre, maux de tête, vomissements et faiblesse du côté gauche Cavité occupant l’espace de la fosse antérieure Hyphes moniliformes pigmentés; inflammation granulomateuse Séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei; isoler non séquencé Excision chirurgicale de la lésion; Amphotéricine B désoxycholate mg / kg / jour Décès mensuels, mâle Sindh, propriétaire / agriculteur Antécédents de tuberculose pulmonaire Fièvre, hémiplégie gauche depuis des mois Lésion gauche du lobe frontal améliorant lésion Hyphee pigmentée moniliforme avec inflammation granulomateuse Séquençage tissulaire positif pour Rhinocladiella mackenziei; isoler la craniotomie et l’évacuation non séquencées; itraconazole mg BD durée inconnue Vivant au mois; déficits focaux et lésions cérébrales se résolvant à l’imagerie; réhospitalisé pour infection urinaire à des mois, séjour à l’hôpital compliqué, et expiré à des mois Agrandir

IDENTIFICATION DE LABORATOIRE

La coloration au bleu de lactophénol a été utilisée pour confirmer les cloisons et les pigments dans les cas douteux. Tous les cas ont présenté de nombreux hyphes cloisonnés pigmentés à l’examen. Les coupes de tissus ont été examinées initialement avec coloration à l’hématoxyline et à l’éosine et ont été analysées. coloration de Schiff pour une bonne visualisation des hyphes fongiques Tous les échantillons ont révélé une inflammation avec des hyphes pigmentés modérés à nombreux. Plusieurs hyphes toluroïdes et monauriformes ont également été visualisés, mais aucune forme de levure n’a été notée Figure Spécimens ont été inoculés sur gélose au sang de mouton, gélose au dextrose de Saboraud Les plaques de gélose au mycosel et au BiGGY ont été incubées en oC et oC et ont été observées quotidiennement. En laboratoire, la plupart des isolats étaient négatifs au bout de quelques semaines et commençaient à se développer initialement sous la forme d’une décoloration noire des milieux. de suspicion, les plaques de culture peuvent être jetés à Des cultures de lames ont été préparées sur de la gélose à l’extrait de malt ou de la gélose à l’eau du robinet. On a observé une apparition de « Mickey Mouse » dans tous les isolats, sans autre type de sporulation, même après une incubation prolongée. pour confirmation au Centre CDC, où la séquence d’ADN ribosomique D / DS a été séquencée L’ADN génomique a été extrait en utilisant Omnimixer et DNeasy Tissue kit Qiagen, Valencia, Californie, et l’amplification a été réalisée dans les conditions précédemment décrites en utilisant Pfx DNA polymérase Invitrogen Tech-Line Les amplicons ont été purifiés avec le kit de purification PCR ExoSAP-IT USB, et les produits ont été directement séquencés en utilisant les mêmes amorces que pour l’amplification PCR, comme décrit ailleurs Les séquences ont été éditées avec Sequencher, et ont été comparés avec les séquences déposées dans GenBank en utilisant l’algorithme de l’algorithme BLAST de tout est des olates ont montré% d’homologie avec le numéro d’accession GenBank EU R mackenziei CBS Un isolat a également donné% d’homologie avec le numéro d’accession GenBank FJ R mackenziei et avec le numéro d’accession GenBank AF R mackenziei Le séquençage des régions spacerITS transcrites internes a été tenté, mais aucune amplification n’a été obtenue. Les blocs inclus dans la paraffine des cas – les blocs ont été utilisés pour l’extraction directe de l’ADN fongique Le bloc du cas n’a pu être localisé pour l’analyse L’ADN fongique a été extrait et amplifié, et la région ITS a été séquencée des cas de blocs – selon les méthodes décrites précédemment L’ADN récupéré à partir de blocs – nucléotides a montré un% correspondant à plusieurs séquences R Mackenzie dans GenBank L’ADN fongique n’a pas pu être récupéré à partir des cas de blocs et, bien que le contrôle de l’ADN globine humaine puisse être amplifié

DISCUSSION

Cette série représente les premiers cas signalés de phaeohyphomycoses cérébrales dues à R Mackenziei du Pakistan À ce moment la littérature décrit sur les rapports, tous dans les résidents des pays du Moyen-Orient, y compris l’Arabie saoudite, la Syrie et le Koweït [-,] La raison de cette endémicité Des cas récents d’abcès cérébral dus à R Mackenziei ont été rapportés en Inde et en Afghanistan, des régions sur la non-endémicité pour ce type de moisissure Le diagnostic dans nos cas a été établi en utilisant des caractéristiques phénotypiques à Karachi et a été confirmé en utilisant à la fois la morphologie et les méthodes moléculaires au CDC ADN correspondant R séquences mackenziei a été récupéré de chacun des cas, soit à partir d’un isolat ou un bloc de paraffine séquençage des isolats étaient compatibles avec l’identification conventionnelle Deux isolats de cas dans la dernière partie de l’étude n’a pas pu être envoyée pour l’identification moléculaire Identification de R mackenziei de Forma Les blocs de tissus inclus en paraffine fixés à la ligne étaient positifs dans certains cas, y compris dans les cas où les isolats n’étaient pas disponibles. L’ADN négatif des blocs de paraffine malgré la présence d’éléments fongiques sur l’histopathologie pourrait s’expliquer par la réticulation de l’ADN. type de fixateur, temps de stockage, variabilité de température, ou présence d’inhibiteurs de PCR, bien que le contrôle humain puisse être amplifié à partir du matériel Dans notre série, tous les patients – ans et de sexe masculin à l’extérieur du pays et résidait chez les patients du Baloutchistan et les patients du Sindh intérieur, les deux zones chaudes et sèches compatibles avec le climat de la région connue où R mackenziei est endémique. Les infections cérébrales peuvent être le résultat d’une propagation hématogène ou directe de l’introduction accidentelle de spores à sites contigus Nous n’avons pas été en mesure de déterminer la voie d’infection dans ces cas, mais chez les patients ayant des antécédents de traumatisme crânien est une forte possibilité d’inoculation directe des spores à la suite d’une lésion du crâne Seul le patient, qui était en transplantation post-rénale, avait des antécédents clairs d’immunosuppression Du reste, aucun facteur de risque clair n’a pu être établi. Les phaeohyphomycoses cérébrales avec R mackenziei sont associées à de mauvais résultats , et la mortalité est presque de% en dépit d’une intervention chirurgicale et un traitement antifongique Des patients de notre série, n’ont pas survécu ont comorbidités significatives, et le patient a été perdu de vue Case a montré des lésions rétrécissantes sur CT mais est mort de uropathie obstructive compliquée et urosepsis au quatrième mois de craniotomie Les patients restants étaient tous les deux vivants au suivi de mois, bien qu’un de ces patients ait par la suite arrêté son traitement antifongique sans conseil et ait développé des symptômes encore au mois Il a été plus tard perdu pour suivre L’autre patient au mois de suivi était en bonne santé, sans signe de progression de la maladie. notre série semble apparemment plus élevée que celle rapportée précédemment; Cependant, les patients survivants ont encore besoin d’un suivi pour documenter leur guérison. Un seul cas de traitement réussi de l’abcès du cerveau mackenziei a été rapporté . Ce patient a montré une amélioration après le passage de l’itraconazole au posaconazole et, récemment, à l’isavuconazole. ont été rapportés comme étant efficaces in vitro contre cet agent Cependant, ces médicaments ne sont pas disponibles gratuitement dans les pays en développement, et un rapport récent d’échec thérapeutique avec le posaconazole est également préoccupant Nous reconnaissons que tous nos patients ont reçu un traitement sous-optimal ; le coût des nouveaux antifongiques était une grande limite. En raison des contraintes de ressources, un de nos patients n’a même pas été en mesure de poursuivre l’itraconazole, le bûcheron, et est retourné dans son village reculé du Sind et a refusé le suivi. répondait favorablement à l’itraconazole disponible radiologiquement aussi bien que cliniquement. On conseillait également à Case de prendre du voriconazole, mais avant que le médicament ne soit disponible seulement dans un centre de Karachi et que sous forme orale, le patient se détériora et expira. du Pakistan, précédemment reconnu comme un pays de non-endémicité pour ce champignon, est alarmant La mortalité élevée et la non disponibilité et le coût élevé des agents antifongiques efficaces sont nos principales préoccupations

Figure Voir grandDownload slideA Croissance de la moisissure noire apparue au site d’inoculation des semaines d’incubation Si elle n’est pas observée de très près, il y a de fortes chances qu’elle soit décolorée et les plaques de culture peuvent être jetées après plusieurs semaines. négatif B colonies sporulées sporadiques de Rhinocladiella mackenziei à des semaines d’incubation C Photomicrographie d’une culture sur lame récoltée à plusieurs semaines sur gélose à l’avoine Arrow indique l’aspect caractéristique «Mickey Mouse» des formes rhinocladielles Direction des maladies mycotiques, Centersfor Disease Control and Prevention, Atlanta, Acide périodique-Schiff coloration de la lésion cérébrale montrant une inflammation granulomateuse chronique avec des hyphes toruloïdes et moniliformes Pathologie et microbiologie, Hôpital universitaire Aga Khan, Karachi, PakistanFigure Voir grandTélécharger slideA Croissance de la moisissure noire apparue au site d’inoculation à des semaines d’incubation Si pas observé de très près, il y a un probabilité élevée de manquer cette décoloration et les plaques de culture peuvent être jetées à semaines, rapportées comme culture fongique négative B colonies sporulées mûres de Rhinocladiella mackenziei à semaines d’incubation C Photomicrographie d’une culture de lame récoltée à semaines sur gélose à l’avoine Arrow indique la caractéristique « Mickey Souris « apparition de la forme de rhinocladiella Direction des maladies mycotiques, Centersfor Disease Control and Prevention, Atlanta, GéorgieD acide périodique-Schiff tache de la lésion cérébrale montrant une inflammation granulomateuse chronique avec des hyphes toruloïdes et moniliformes Pathologie et microbiologie, Hôpital universitaire Aga Khan, Karachi, PakistanNous aimerait remercier Lalitha Gade de la Direction des maladies mycotiques, CDC, Atlanta, Géorgie, qui a effectué l’amplification et le séquençage de la région de l’ADN ribosomique D / D des isolats cultivés. Nous aimerions également remercier les professeurs et le personnel de la Laboratoire de microbiologie clinique, Université Aga Khan Hôpital, Karachi et la Direction des maladies mycotiques, CDC, pour leur soutien et leur aide Les conclusions et conclusions de cet article sont les nôtres et ne représentent pas nécessairement les points de vue des Centres de contrôle et de prévention des maladies. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit Ce travail a été soutenu par des subventions du Programme conjoint académique et de recherche Pakistan-États-Unis HEC / MoST / USAID Commission de l’enseignement supérieur / Ministère de la science et de la technologie / United State Aid for International Development et approuvé par le Comité d’examen éthique de l’Université Aga Khan