Sont-ce que les souches de SARM de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline associées à la communauté remplacent les souches nosocomiales traditionnelles de SARM

Contexte Des études récentes ont suggéré que l’infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline associée à la méthicilline envahit les établissements de soins de santé. Nous décrivons l’épidémiologie des infections sanguines à SARM d’origine hospitalière à l’aide d’une analyse phénotypique et génotypique. Nous avons comparé les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque et les résultats des patients. Nous avons comparé les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque et les résultats des patients. Nous avons comparé les génotypes, c.-à-d. communauté [CG] ou hôpital [HG] pour 208 isolats de MRSA à l’hôpital> 72 h après l’hospitalisation. infectées par des souches CG ou HGRésultats Taux de densité d’incidence de l’infection sanguine à SARM à l’hôpital pour les périodes de janvier 2000 à juin 2003 et de juillet 2003 à décembre 2006 0215 cas par 1000 patients et 0207 par 1000 jours de patients, respectivement rapport, 10; Intervalle de confiance à 95%, 07-13; P = 79, période 2 vs période 1 Cependant, le risque que ces infections sanguines soient dues à des souches CG a doublé le rapport de risque, 19; Intervalle de confiance à 95%, 12-31; P = 01, alors que le risque dû aux souches HG diminue le rapport de risque, 07; Intervalle de confiance à 95%, 046-093; P = 02 Après ajustement des comorbidités en analyse multivariée, aucun facteur de risque significatif ou résultat des infections dues aux souches CG versus HG n’a été détecté. Les patients infectés par des souches HG ont montré une tendance à l’acquisition ultérieure d’une hémoculture positive, et ceux infectés Bien que les taux d’infection de la circulation sanguine à SARM à l’hôpital aient été relativement stables de 2000 à 2006, les souches CG ont été responsables d’une proportion croissante de cas de 24% à 49%, suggérant le remplacement de souches traditionnelles associées aux hôpitaux Pour la plupart des facteurs de risque et des résultats, les patients infectés par des souches CG et HG étaient similaires, ce qui suggère que, jusqu’à présent, les souches CG se comportent comme leurs homologues hospitalières traditionnelles

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA était autrefois considéré comme un agent pathogène associé à l’hôpital; cependant, un clone de SARM – principalement, souche type USA300 – est apparu dans la communauté [1, 2] L’infection à SARM méthicillinorésistante associée à la communauté est de plus en plus fréquente dans les cliniques externes et les services d’urgence [3]; a causé des éclosions parmi les athlètes [4], les enfants [1], les prisonniers [5], les populations autochtones [6], le personnel militaire [7], les Amérindiens [8] et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [9]; et produit des syndromes cliniques allant des infections mineures de la peau et des tissus mous [10] aux infections systémiques sévères, y compris la fasciite nécrosante [11] et la pneumonie [12] Des méthodes épidémiologiques et de typage moléculaire existent pour classer les infections à SARM. distinguer le SARM d’AC du SARM d’origine hospitalière chez les patients hospitalisés, par exemple, survenue dans les trois premiers jours d’hospitalisation pour une infection à SARM ou, par la suite, pour une infection à SARM d’origine hospitalière [2] surviennent dans la communauté – dialyse, chirurgie, hospitalisation, résidence dans un établissement de soins de longue durée ou chirurgie au cours de l’année précédente; présence d’un cathéter ou d’un dispositif médical percutané; ou antécédents d’infection à SARM [13] – identifier une troisième catégorie épidémiologique potentielle, appelée SARM associée aux soins de santé [14] Les méthodes moléculaires utilisées pour décrire les souches de SARM comprennent l’ECPG [15], la présence de la leucocidine de Panton-Valentine PVL [16], et staphylocoque cassette chromosome mec SCCmec typing [17], typage multilocus [18], et typage spa [19] En outre, les règles phénotypiques, par exemple, en utilisant la susceptibilité aux antibiotiques peuvent être utilisées pour déduire le type de souche SARM [20] Comme les isolats USA300 sont généralement sensibles à un plus grand nombre d’antibiotiques non-β-lactamines que les souches hospitalières traditionnelles SARM, les combinaisons de susceptibilité aux antibiotiques peuvent fournir des informations utiles pour étudier l’épidémiologie – par exemple, les tendances dans le temps – des infections à SARM CA. 13] De nombreuses études ont décrit des éclosions de SARM dans la collectivité ou dans les 72 heures suivant l’admission à l’hôpital [2, 3, 10, 21]. Des études récentes ont suggéré que les souches de SARM peuvent être Dans cette étude, nous avons examiné si les changements dans l’épidémiologie et les taux d’infections bactériennes à SARM d’origine bactérienne se sont produits sur une période de 7 ans, que la prévalence ait été atteinte ou non. des isolats de MRSA CA ont augmenté chez les bactériémies à début d’infection à l’hôpital et si les résultats des bactériémies à début hospitalier causées par des souches de SARM d’AC étaient différents de ceux des patients infectés par des souches de SARM à hospitalisation traditionnelle

Méthodes

Règle du phénotype Nous avons mis à jour un algorithme établi qui utilisait les résultats PFGE et les susceptibilités aux antibiotiques MicroScan; Dade Behring pour établir des règles phénotypiques pour prédire le génotype [20] La règle précédente était basée sur une analyse de tous les isolats de MRSA BSI génotypés chez Stroger anciennement Cook County Hospital Chicago, IL La règle phénotypique mise à jour a été dérivée de l’hôpital défini comme début & gt; 72 h après l’hospitalisation Les isolats de SARM BSI ayant fait l’objet de notre étude Les analyses Gentoypic-PFGE, PVL, et SCCmec typage-ont été réalisées, comme décrit ailleurs [17, 24, 25], sur les isolats BSI de l’hôpital 2004-2006 La règle phénotypique a été appliquée rétrospectivement à tous les bactériémies à SARM à l’hôpital entre janvier 2000 et décembre 2006, pour en déduire le génotype de la communauté induite par le génotype [CG] ou le génotype hospitalier déduit [HG] Surveillance des bactériémies à SARM à l’hôpital Nous avons étudié rétrospectivement les patients hospitalisés à Stroger Hospital, un hôpital de sécurité de 464 lits dans les centres-villes de Chicago À l’aide de données électroniques, nous avons identifié des patients atteints de bactériémies à SARM à l’hôpital entre janvier 2000 et décembre 2006. la première hémoculture si obtenue après 72 h dans l’hospitalisation a été étudiée; toute seconde hémoculture ⩾30 jours après la première culture, lors d’une seule hospitalisation, a également été étudiée. Les taux de densité d’incidence du SARM pour toutes les souches, souches CG et souches HG ont été mesurés en utilisant les jours-patients hospitaliers comme dénominateur. les taux de densité d’incidence non-USI ont été mesurés en utilisant le nombre de jours-patients combinés pour les 7 USI à Stroger Hospital ou jours-patients non-USI comme dénominateur, respectivement. Les patients-jours pour 6 mois en 2003 n’étaient pas disponibles et ont été imputés Nous avons établi un antibiogramme annuel du SARM pour examiner les tendances temporelles de la sensibilité à la clindamycine, à la ciprofloxacine et à la gentamicine. Nous avons évalué le risque de bactériémie à SARM à l’hôpital en raison de Souches de HG versus souches de CG À l’aide de données électroniques et d’un examen des dossiers, nous avons recueilli de l’information au niveau du patient, y compris les caractéristiques démographiques, l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs, l’infection au VIH, le score de comorbidité de Charlson [26], l’exposition aux soins de santé, la chirurgie antérieure, l’infection antérieure au SARM, la consommation de drogues illicites et la présence d’un cathéter vasculaire. 3 jours avant jusqu’à 1 jour après la date de collecte de la culture du SARM positive; les cathéters veineux centraux ont été classés comme étant des cathéters jugulaires internes «supérieurs», jugulaires internes, sous-claviers, cathéters périphériques ou «inférieurs» comme étant primaires ou secondaires, selon les définitions établies; [27] Les individus sans cathéters veineux centraux mais avec des bactériémies identifiées comme infections primaires ont été évalués pour le diagnostic de thrombophlébite liée aux cathéters intraveineux périphériques. La thérapie appropriée a été incluse dans l’analyse et a été définie comme traitement si un isolat était sensible à la vancomycine, au linézolide, à la daptomycine, au triméthoprime-sulfaméthoxazole ou à la clindamycine. Pour chaque patient, admission en USI a été documenté à la fois et dans la semaine après la date à laquelle l’échantillon de culture positif a été recueilli. BSI persistante a été définie comme bactériémie pendant days7 jours alors que le patient recevait un traitement approprié [28] Méthodes statistiques SPSS, version 10 SPSS pour l’analyse statistique Les variables catégoriques ont été examinées avec l’analyse χ2, avec le test exact de Fisher utilisé pour les petits échantillons, c’est-à-dire, si les comptes dans les cellules ⩾2 dans un tableau de contingence étaient <10; les variables continues ont été analysées avec le test t des échantillons indépendants de Student; les changements au fil du temps ont été évalués avec le test for2 de la tendance; Pour l'analyse factorielle du risque, la variable de résultat était le génotype inféré CG ou HG. Pour l'analyse des résultats, chaque résultat d'intérêt a été modélisé dans un modèle de régression logistique distinct, et le génotype inféré a été inclus comme Statistiquement important, c.-à-d., les facteurs P & lt 2 sur l'analyse univariée, y compris les comorbidités, les caractéristiques démographiques, les jours jusqu'au résultat de culture positif et les sites secondaires d'infection, ont été inclus dans chaque modèle. avec des valeurs P & gt; 15

Résultats

Règle phénotypique La PFGE a été réalisée pour 66 isolats bactériens MRSA BSI entre 2004 et 2006, comprenant un sous-ensemble de 47 isolats précédemment étudiés [20]. Une souche CA SARM a été identifiée par PFGE pour 24 isolats: USA300 23 et USA400 1; des isolats USA300, 16 présentaient le patron PFGE USA300-0114 prévalent [16] Nous avons classé 36 isolats comme étant des souches de SARM d’origine hospitalière: USA100 27, USA500 5 et USA800 4 tableau 1 Six isolats 1 USA600 et 5 avec génotypes indéterminés l’origine n’a pas été utilisée pour dériver la règle de prédiction; les 6 isolats ont été dispersés au fil du temps

Tableau 1View largeDownload slideDistribution de PFGE, détection du gène PVL de la leucocidine Panton-Valentine et typage du chromosome mec de la cassette staphylococcique SCCmec pour les isolats sanguins Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline de début hospitalier, 2004-2006Table 1View largeDownload slideDistribution de PFGE, gène Panton-Valentine leucocidine PVL Pour ces 60 isolats, l’analyse phénotypique a révélé que 2 profils de sensibilité – sensibles à la clindamycine et sensibles à la clindamycine ou à la ciprofloxacine – étaient meilleurs que d’autres phénotypes pomme. combinaisons pour prédire un rapport de vraisemblance de la souche MRSA CA, 575; IC à 95%, 339-689 Dans nos analyses subséquentes, nous avons utilisé la «règle sensible à la clindamycine ou à la ciprofloxacine» en raison de l’applicabilité potentielle accrue. Des analyses de PVL et SCCmec ont été effectuées pour 65 et 61 isolats, respectivement des souches CA MRSA habituellement portées PVL et SCCmec IV On a utilisé la clindamycine ou la sensibilité à la ciprofloxacine pour déduire le génotype de tous les bactériémies à SARM à l’hôpital de janvier 2000 à décembre 2006, c’est-à-dire que les isolats sensibles à la clindamycine ou à la ciprofloxacine ont été identifiés comme CG. ; les isolats résistants aux deux antibiotiques ont été classés comme HG. Au cours de cette période, il y avait 208 isolats pour 199 patients; 75 isolats ont été classés, en utilisant la règle phénotypique, comme étant CG, et 133 isolats ont été classés comme étant HGOver les 7 années de l’étude, les taux de bactériémies à SARM étaient relativement stables lorsque la période d’étude a été divisée par deux, janvier 2000 – juin 2003 période 1 et juillet 2003 – décembre 2006 période 2 taux de densité d’incidence des bactériémies à SARM à l’hôpital total 0215 cas par 1000 patients-jours et 0207 cas par 1000 jours-patients, respectivement, rapport de risque similaire, 10; IC à 95%, 07-13; P = 79, pour la période 2 vs période 1 figure 1 Cependant, le risque de bactériémies à SARM d’origine hospitalière dues à des souches CG augmente le risque, 19; IC à 95%, 12-31; P = 01, alors que le risque pour un BSI en raison de souches de HG diminue le rapport de risque, 07 IC 95%, 046-093; P = 02 tableau 2 La proportion de cas dus aux GC a doublé entre les 2 périodes 24% vs 49% De même, la proportion de patients infectés par des souches CG en USI ou en USI est passée de la période 1 à la période 2 19% à 54% et 27% à 45%, respectivement

Les taux d’infection par le génotype communautaire CG et les souches de génotype HG hospitalier, tels que déduits de la règle phénotypique voir Méthodes, sont illustrés Figure 1View largeTélécharger slideOverall rate of La bactériémie à Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline à l’hôpital pour la période 2000-2006 Les taux d’infection par le génotype communautaire CG et les souches génotype HG hospitalier, tels que déduits par la règle phénotypique voir Méthodes, sont indiqués

Tableau 2Voir les diapositives à grande diffusion des infections sanguines à l’hôpital causées par le génotype CG et le génotype HG de l’hôpital, 2000-2006Tableau 2Voir grand DiapositiveTarifs des infections sanguines à l’hôpital causées par le génotype CG et le génotype HG de l’hôpital, 2000-2006L’antibiotique du SARM reflété le nombre croissant de bactériémies à SARM à l’hôpital dues aux souches de CG pendant la période d’étude; Au fil du temps, il y a eu une diminution statistiquement significative du nombre de souches avec la clindamycine P <001, la ciprofloxacine P = 037, ou la gentamicine P <001 résistance figure 2

Figure 2View largeDownload slideResistance des isolats sanguins Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline à l’hôpital à la clindamycine, à la ciprofloxacine et à la gentamicine Les valeurs P associées ont été calculées par le test χ2 pour la résistance à la clindamycine des isolats sanguins Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline à l’hôpital. ciprofloxacine, et les valeurs gentamicine associées P ont été calculées par le test χ2 pour l’étude trendCohort dans le tableau d’analyse univariée 3, les variables associées à SARM bactériémies hôpital de début due à des souches HG inclus jour de l’acquisition de hémoculture positive, la résidence dans un soins de longue durée installation, et l’exposition à la clindamycine, ciprofloxacine, ou à tout antibiotique dans les 3 mois précédents Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients infectés par des souches CG et HG en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, Charlson score de comorbidité, d’autres expositions de soins de santé, le type de primaire BSI ou secondaire, ou pr présence dans l’unité de soins intensifs lorsque la culture a été réalisée

Tableau 3View largeTélécharger Diapositive Analyse multidimensionnelle des facteurs de risque et des issues chez les patients porteurs d’isolats sanguins à Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline, 2000-2006Table 3View largeTélécharger Diapositive Analyse des facteurs de risque et des résultats chez les patients présentant des souches sanguines Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, 2000-2006 L’utilisation d’un cathéter vasculaire, cathéter intraveineux périphérique ou cathéter veineux central, n’était pas statistiquement différente entre les patients infectés par des souches CG et HG. De plus, chez les patients porteurs de cathéters veineux centraux, la localisation de la lignée n’était pas importante. le nombre de jours entre l’admission à l’hôpital et l’hémoculture montre une tendance à l’association avec l’HG, mais la différence n’atteint pas la signification statistique Tableau 4 Résultats cliniques – durée de la bactériémie, durée du séjour hospitalier et réadmission à l’hôpital dans les 3 mois similaires chez les patients infectés par des souches CG et HG La fréquence de la vancomycine en traitement initial n’était pas statistiquement différente entre les patients infectés par les souches CG et HG. Même après ajustement pour les comorbidités, aucune différence de mortalité hospitalière toutes causes confondues n’a été notée entre les patients infectés. avec des souches CG et HG Cependant, les patients infectés par des souches CG ont montré une tendance non significative vers un plus grand risque d’admission en unité de soins intensifs dans les 72 heures suivant l’acquisition de l’échantillon de culture.

Tableau 4View largeTélécharger une analyse multivariée des facteurs de risque et des résultats pour les patients présentant une infection sanguine Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline, 2000-2006Table 4View largeTélécharger une analyse multivariée des facteurs de risque et des résultats pour les patients présentant une infection sanguine à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, 2000-2006Pour les souches de SARM d’origine hospitalière classées comme causant des infections secondaires, les sites primaires positifs étaient le plus souvent les voies respiratoires 73% pour les souches CG et 60% pour les souches HG; P = 194, suivi de la peau et des tissus mous 32% pour les souches CG et 41% pour les souches HG; P = 378

Discussion

soutenir le modèle mathématique de Bootsma et al [32] qui prédit – sur la base d’une hypothèse de taux de croissance plus élevé et de meilleure forme dans la communauté – que les souches de SARM remplaceraient, et non ajouteraient, les souches SARM hospitalières traditionnelles. est en contraste marqué avec notre expérience avec les infections ambulatoires dues au SARM CA, qui se produisent en plus de remplacer, plutôt que de remplacer, les infections à S aureus sensibles à la méthicilline CA [33]. En plus d’empiéter sur les paramètres nosocomiaux, le MRSA CA nous avons étudié se comportent comme leurs homologues hospitaliers traditionnels en termes de caractéristiques démographiques et les résultats Une étude par Miller et al [34] a constaté que les données cliniques et épidémiologiques ne pouvaient pas différencier uniformément l’infection par CA MRSA d’infection CA S aureus sensible à la méthicilline entre patients hospitalisés Notre étude suggère que, parmi les bactériémies à SARM d’origine hospitalière, les données démographiques et les facteurs de risque ne peuvent pas être fiables. Le remplacement potentiel des souches de SARM d’origine hospitalière par des souches de SARM a plusieurs implications importantes en termes de contrôle des infections. Premièrement, les directives actuelles visent à réduire le taux de transmission du SARM dans l’hôpital [ 35, 36]; Cependant, l’efficacité de ces interventions pour lutter contre le SARM CA est inconnue. Par exemple, la gestion anitibiotique des fluoroquinolones a été proposée comme méthode pour réduire les taux d’infection à SARM dans les hôpitaux [37] [37] Bien qu’elle ne soit pas statistiquement significative exposition à la ciprofloxacine dans les 3 mois avant l’infection était un facteur de risque important pour une infection due à une souche HG L’utilisation de fluoroquinolone dans notre hôpital était stable pendant la période d’étude de 7 ans. Données non présentées Une étude complémentaire est nécessaire pour clarifier la relation entre fluoroquinolone et infection due aux souches CGSecond, on ignore beaucoup de la voie de colonisation par infection des souches de SARM CA Parce que le SARM peut coloniser des sites différents de ceux colonisés par les SARM nosocomiales traditionnelles [38], l’efficacité du contrôle des souches CG d’interventions nasales surveillance pour identifier les patients pour l’isolement et pour cibler la décolonisation Par ailleurs, bien que le SARM soit traditionnellement considéré comme un agent pathogène exogène, il n’est pas certain que les infections à SARM d’origine hospitalière soient exogènes ou endogènes. La transmission croisée du SARM a déjà été documentée dans l’hôpital. [39] et la communauté [40], mais une meilleure compréhension de l’acquisition et de la transmission des souches de SARM est nécessaire pour orienter les stratégies de lutte contre l’infection. Nos résultats doivent être interprétés à la lumière des limites de l’étude. Les données utilisées ont été recueillies prospectivement dans une base de données électronique, ce qui améliore l’exactitude et l’exhaustivité des données et limite le biais de rappel. Deuxièmement, les susceptibilités aux antibiotiques ont été utilisées pour inférer le génotype. règles [20] L’applicabilité de la règle ailleurs dépend de l’antibiogramme local pour CA SARM Troisièmement, nos taux globaux de bactériémie à l’hôpital peuvent être relativement faibles par rapport à ceux d’autres établissements [41], ce qui peut limiter la mesure dans laquelle Nos résultats peuvent être généralisés De plus, la surveillance de la colonisation nasale du SARM n’est pas systématiquement effectuée dans notre hôpital. On ne sait donc pas si les changements dans l’épidémiologie du SARM à l’hôpital découlent d’une augmentation de la transmission croisée des souches de SARM, c.-à-d. ou augmentation du nombre de patients colonisés par le SARM CA qui entrent dans l’hôpital, c.-à-d. Enfin, même si nous n’avons pas détecté de différences de risques entre les patients infectés par des souches CG et HG, cela peut refléter moins d’hétérogénéité des risques épidémiologiques chez les patients de notre établissement, le principal hôpital de sécurité de notre région. empiétant sur les paramètres nosocomiaux et que les caractéristiques démographiques et les résultats des patients atteints de bactériémies à CG et HG-souches à l’hôpital sont largement similaires Notre étude a spécifiquement examiné les bactériémies; évaluer si ce changement se produit parmi d’autres infections nosocomiales est un domaine d’étude plus approfondi. Les souches de SARM peuvent remplacer les souches traditionnelles de SARM à l’hôpital, et la différenciation de ces deux groupes avec des définitions épidémiologiques et des facteurs de risque peut devenir de plus en plus difficile. les souches colonisaient les patients avant l’hospitalisation ou étaient acquises à l’hôpital; Des études de surveillance prospective seront nécessaires pour répondre à cette question. Nos résultats ont des implications importantes pour les stratégies de traitement et de prévention du SARM dans les établissements de soins de santé.

Remerciements

Nous remercions Alla Aroutcheva et Thomas Rice pour leur assistance en laboratoire. Soutien financier Centres de contrôle et de prévention des maladies 5 U01 CI000327-02Populations conflictuelles d’intérêt Tous les auteurs: no conflicts