Tératogénicité des médicaments antiépileptiques

La prescription pour les femmes souffrant d’épilepsie est compliquée par la tératogénicité potentielle des médicaments antiépileptiques. Les directives actuelles recommandent que le médicament le plus efficace soit choisi avant la conception et prescrit à sa dose efficace la plus faible, idéalement en monothérapie.1,2 Mais quel médicament antiépileptique est le plus sûr pendant la grossesse Les recherches précoces sur l’innocuité des antiépileptiques pendant la grossesse ne sont pas fiables. Plusieurs pays ont mis en place des registres de grossesses à la fin des années 1990 et les données de ces registres apparaissent maintenant. A ce jour, le registre britannique de l’épilepsie et de la grossesse a recruté plus de 3500 femmes dont 72% ont reçu une monothérapie antiépileptique. Le taux global de malformations congénitales majeures chez les femmes recevant des antiépileptiques pendant la grossesse était de 4,2%, contre 3,5% chez les femmes épileptiques qui n’avaient pas reçu de tels médicaments.3 À l’âge de trois mois, les nourrissons exposés au valproate de sodium en monothérapie La monothérapie par la lamotrigine a été associée à une fréquence de 3,2% de malformations, mais dans une analyse multivariée, cette fréquence n’était pas significativement différente de celle observée avec le valproate en monothérapie. Le risque associé à la lamotrigine à des doses supérieures à 200 mg par jour était similaire à celui des doses de valproate de ≤ 1000 mg / jour. La carbamazépine était associée à la plus faible fréquence de malformation congénitale majeure (2,2% pour la monothérapie). La polythérapie avec antiépileptiques a été associée à une fréquence significativement plus élevée de malformations majeures que la monothérapie (6% contre 3,7%) .Le registre nord-américain des grossesses a montré que la monothérapie valproate était associée à une fréquence de malformation congénitale majeure de 10,7%. Cela représente un risque relatif accru de 7,3 par rapport à un groupe témoin d’un programme de surveillance des malformations dans un hôpital universitaire américain.5 Le registre américain avait déjà signalé un risque accru de malformation chez les bébés exposés au phénobarbital6. encore largement utilisé dans de nombreux pays.Ces registres fournissent uniquement des données d’observation et comprennent de nombreuses variables (telles que le type d’épilepsie, la fréquence des crises et la conformité aux médicaments) qui peuvent influencer les résultats. De plus, les malformations congénitales majeures sont définies différemment par chaque registre, les résultats ne sont donc pas directement comparables. Le potentiel pour les médicaments antiépileptiques de retarder le développement durant l’enfance est encore plus difficile à mesurer que la malformation congénitale majeure. Adab et ses collègues ont constaté que la monothérapie au valproate pendant la grossesse était associée à une diminution du QI verbal comparativement à la carbamazépine ou à la phénytoïne en monothérapie, et que cette dose était liée à la dose.w1 Ils ont également signalé que 30% des enfants exposés au valproate avaient besoin d’un de 3 à 6% de ceux exposés à la monothérapie avec d’autres antiépileptiques.w2 Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude finlandaise.w3 Une autre étude a cependant montré des effets neurodéveloppementaux néfastes chez des enfants exposés à divers médicaments antiépileptiques pendant la gestation. only valproate.w4 Les effets du neurodéveloppement des médicaments antiépileptiques (NEAD) étudient actuellement les résultats comportementaux chez les enfants exposés à des médicaments antiépileptiques pendant la grossesse (www.neuro.mcg.edu/np/NEAD.htm). Dans l’ensemble, les preuves montrent que le valproate est associée à une fréquence plus élevée de malformation congénitale majeure que les autres médicaments antiépileptiques et semble plus susceptible de provoquer un neurodéveloppement Je retarde. La carbamazépine est associée à la plus faible incidence de malformation congénitale majeure, tandis que la lamotrigine n’est probablement pas aussi sûre qu’on le pensait auparavant. Aucune donnée fiable n’est disponible sur l’innocuité de la plupart des nouveaux antiépileptiques pendant la grossesse. Que signifie tout cela pour les médecins et leurs patients? Idéalement, les femmes atteintes d’épilepsie devraient planifier leur grossesse à l’avance et en discuter avec leur médecin et leur infirmière spécialisée en épilepsie. Toutes les femmes doivent prendre 5 mg d’acide folique par jour avant la conception et pendant au moins le premier trimestre de la grossesse. Les médecins doivent déterminer si les patients ont besoin d’antiépileptiques pendant la grossesse. Les femmes ayant des crises focales seules, les femmes qui n’ont pas eu de crise depuis au moins deux ans ou les femmes qui ont des crises généralisées peu fréquentes peuvent préférer arrêter leur antiépileptique, mais cela doit être évalué individuellement. Si le traitement est nécessaire pendant la grossesse, la carbamazépine semble être l’option la plus sûre. Bien que la plupart des autorités recommandent le valproate ou la lamotrigine comme traitement de première intention de l’épilepsie généralisée idiopathique, peu de preuves existent pour soutenir cette notion, sauf quelques types d’épilepsie. tels que l’épilepsie myoclonique juvénile peut être exacerbée par la carbamazépine. Les femmes déjà établies sous valproate ou à forte dose de lamotrigine doivent prendre une décision difficile lorsqu’elles planifient une grossesse. Leurs options comprennent le maintien du traitement actuel, l’abaissement de la dose autant que possible, ou envisager l’échange à la carbamazépine. Les femmes prenant plus d’un médicament devraient envisager de passer à la monothérapie, bien que plusieurs ne modifient pas leur régime antiépileptique pendant la grossesse. En pratique, de nombreuses grossesses ne sont pas planifiées, les médecins et les infirmières épileptiques devraient discuter de ce problème avec toutes les femmes en âge de procréer. Il reste à savoir si l’un des médicaments antiépileptiques les plus récents s’avérera moins tératogène. En attendant, nous devrions utiliser les meilleures données disponibles pour guider nos décisions et les conseils que nous donnons aux femmes atteintes d’épilepsie, et les rassurer qu’elles sont susceptibles d’avoir une grossesse non compliquée réussie.