Utilisation du traitement communautaire directement observé pour l’infection par le VIH: leçons apprises pour le traitement de l’infection par le virus de l’hépatite C

Traitement directement observé Le DOT est une approche efficace pour le traitement de la tuberculose chez les toxicomanes Nous avons adapté ce modèle pour traiter l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine Notre expérience suggère que le DOT modifié communautaire devrait être étudié davantage comme moyen de traiter les maladies infectieuses et chroniques. maladies médicales pour les personnes toxicomanes; il peut être particulièrement pertinent pour le traitement de l’infection par le virus de l’hépatite C Le DOT peut à la fois optimiser l’adhésion et offrir un soutien psychosocial et des liens avec les services sociaux, de toxicomanie, psychiatriques et autres pour aider à surmonter les difficultés rencontrées par les personnes atteintes. troubles de la toxicomanie

Contexte

Du point de vue du patient, il y a une bataille intérieure qui peut comprendre une diminution de la motivation, une diminution de l’estime de soi, de la toxicomanie et de la maladie mentale. D’autres défis sont imposés à l’externe et peuvent inclure des soins de santé médiocres. Les utilisateurs de substances ont une prévalence significativement plus élevée d’une foule de maladies infectieuses, y compris le VIH, le virus de l’hépatite B et le virus de l’hépatite C (VHC), les infections sexuellement transmissibles. les infections transmissibles, la tuberculose, la pneumonie bactérienne et les infections de la circulation sanguine En outre, il existe une maladie chronique importante associée à l’utilisation de substances, y compris les maladies psychiatriques, neurologiques, cardiaques, pulmonaires, rénales et hépatiques

Point de thérapie directement observé pour la tuberculose

Face à ces défis, un modèle de soins a très bien fonctionné pour les personnes ayant des antécédents de toxicomanie: DOT pour le traitement de la tuberculose DOT pour la tuberculose a travaillé dans de nombreuses circonstances difficiles, y compris le centre-ville de Baltimore, où taux élevé de consommation de crack, d’itinérance et de pauvreté Il a été efficace pour les personnes socialement instables et vivant dans la rue, ainsi que pour les personnes souffrant d’une maladie psychiatrique et d’une consommation continue de substances De nombreuses leçons importantes ont été tirées du traitement de la tuberculose en général et de l’utilisation du DOT pour la tuberculose, notamment: dans les communautés où les taux de consommation de substances sont élevés, le dépistage systématique de la tuberculose est efficace pour identifier les personnes atteintes de la maladie; et un bon traitement de la tuberculose limite considérablement la transmission, le traitement de la tuberculose doit être communautaire si le traitement est localisé Entièrement dans les centres médicaux universitaires ou n’est pas facilement accessible, il ne sera pas efficace: la polychimiothérapie est la règle cardinale pour le traitement de la tuberculose; Les mêmes leçons peuvent être appliquées au développement de programmes de soins pour d’autres maladies infectieuses qui ont une prévalence plus élevée parmi les utilisateurs de substances, y compris l’infection par le VIH et le VHC. Le dépistage systématique est le plus efficace. Le traitement de l’infection par le VIH diminue la charge VIH, à la fois dans le plasma et dans les voies génitales Les faibles taux de transmission du VIH dans le plasma sont corrélés avec la diminution des taux de transmission sexuelle Selon toute probabilité, le traitement antirétroviral de l’infection par le VIH diminution des taux de transmission Les médicaments anti-VHC peuvent réduire ou même éliminer l’ARN du VHC sérique, réduisant ainsi l’infectiosité Les programmes communautaires de traitement du VIH et du VHC facilement accessibles aux populations toxicomanes sont susceptibles d’être acceptables et réalisables. Une combinaison de médicaments est nécessaire non seulement pour la tuberculose mais aussi pour le VIH et le VHC Les thérapies futures contre l’infection par le VHC continueront probablement de dépendre de plusieurs médicaments pour obtenir de meilleurs taux de réponse virologique soutenue

Méthodes et étude de cas

Au cours des dernières années, notre groupe et d’autres ont développé, piloté et évalué des programmes DOT pour le traitement de l’infection par le VIH L’étude de cas suivante illustre à la fois les succès et les défis de la DOT communautaire pour les personnes infectées par le VIH. incapacité à suivre un traitement antirétroviral à cause de l’abus de substances actives, de l’instabilité sociale, p. ex. itinérance et / ou d’une maladie psychiatrique; d’une femme âgée ayant des antécédents de dépression, d’infection au VHC et de dépendance à l’héroïne, à la cocaïne et à l’alcool a été vu dans notre clinique VIH pour évaluation. Elle avait un nombre de cellules CD initial de cellules / mm et une charge plasmatique en VIH de grumes et avait été prescrit plusieurs fois une thérapie antirétrovirale combinée par son fournisseur médical dans le passé. volonté de commencer et d’adhérer au traitement mais, lors de visites ultérieures, n’avait jamais atteint une suppression virale significative L’analyse de la résistance par génotype a révélé une résistance à plusieurs Agents antirétroviraux Une association antirétrovirale une fois par jour a été prescrite et elle a été inscrite au programme DOT. Bien qu’elle ait été sans domicile par intermittence, les agents de proximité ont été en mesure de lui rendre visite jour après semaine. Le nombre de cellules CD a augmenté à cellules / mm C’était la première fois qu’elle avait atteint une charge indétectable de VIH puisqu’elle a ensuite été incarcérée pendant des jours et, peu de temps après sa sortie de prison, elle était à nouveau sans foyer. Elle a développé des nausées et des vomissements. Elle a décidé d’arrêter ses médicaments Grâce aux efforts conjugués de l’équipe DOT, de son gestionnaire de cas et du personnel de la clinique, elle a été admise dans un programme de logement pour le VIH. des personnes séropositives, et le DOT a été repris avec l’aide du personnel du programme. En conséquence, sa charge de VIH est revenue à un niveau indétectable. Un an après Dans nos programmes pilotes DOT , le médecin traitant prescrit un traitement antirétroviral hautement actif une fois par jour au participant. Tous les sujets inscrits ont une substance autodéclarée. abus dans les jours et / ou maladie mentale grave, ainsi que des antécédents de mauvaise HAART, tel que déterminé par le participant ou le fournisseur de soins primaires Les participants obtiennent des médicaments prescrits à leur propre pharmacie et les donnent à l’infirmière qui prépare Tous nos travailleurs de proximité viennent de communautés voisines avec une prévalence relativement élevée de l’infection par le VIH et sont à l’aise dans divers milieux du centre-ville. Bien qu’ils ne soient pas des gestionnaires de cas, les travailleurs de proximité sont formés aux questions de la sécurité, la confidentialité et les procédures permettant de diriger les patients vers des services de soutien au besoin. éditions aux participants au moment et au lieu du choix du participant Les visites initiales sont programmées pour – jours / semaine et sont ensuite réduites en fonction de la réponse au VIH et le désir du participant DOT dans ce programme pilote de traiter le VIH est significativement différent de DOT pour la tuberculose en ce que le programme encourage une combinaison de doses auto-administrées avec les doses observées Cette stratégie encourage les patients à s’auto-administrer avec succès des médicaments au fil du temps

Résultats

Les résultats initiaux de notre programme pilote DOT ont été encourageants Parmi les premiers participants inscrits, la durée moyenne de participation à l’étude est de mois. Environ% sont afro-américains,% sont hispaniques et% sont blancs. Cinquante et un pour cent ont des antécédents d’incarcération et% ont des antécédents de toxicomanie Cinquante-trois pour cent utilisaient activement de l’héroïne ou de la cocaïne pendant leur inscription au programme Parmi les personnes maintenues au programme pendant des mois, la diminution médiane de la charge de VIH était de & gt; les journaux, avec une augmentation médiane du nombre de cellules CD des cellules / mmUne évaluation des premiers participants maintenus au programme pendant des mois a montré que toutes les personnes pensaient que les travailleurs de proximité « m’avaient aidé à prendre mes médicaments » Soixante-six pour cent que le programme les avait aidés à «ne manquer aucun rendez-vous clinique» À la fin des mois du programme,% croyaient pouvoir prendre leurs médicaments anti-VIH tous les jours, même si le travailleur de proximité ne visitait pas la rétention dans l’étude. par la flexibilité, permettant de réduire les visites au cours de la semaine de à et même de, selon les circonstances et les demandes des participants. Comme notre programme a évolué, nous avons constaté qu’il était important pour les patients qui ont arrêté les médicaments à cause de leur propre les souhaits ou les instructions de leur médecin de soins primaires pour maintenir le contact avec les travailleurs de proximité, même lorsqu’ils ne prennent pas leurs médicaments En outre, le personnel du ministère des Transports Maintaine d contact avec les participants s’ils étaient incarcérés ou inscrits à un programme de traitement médical ou de traitement de la toxicomanie à court terme. La raison en était que cela aiderait à relier les personnes avec le DOT à leur retour dans la communauté.

Conclusions

Sur la base de nos expériences, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes: le DOT MDOT modifié peut fournir un mécanisme efficace pour administrer la multithérapie à de nombreuses personnes qui n’ont pas réussi à s’auto-administrer des médicaments anti-VIH. Le MDOT doit tenir compte de l’instabilité énorme dans la vie des participants, qui peut inclure des changements fréquents dans les conditions de vie en raison de l’incarcération, des cycles de désintoxication et du statut de logement instable. et est clairement distinct du DOT pour la tuberculose en ce sens que toutes les doses ne sont pas observées; etMDOT est un lieu important pour l’aiguillage vers d’autres services de soutien et pour fournir un soutien émotionnel grâce à l’intervention bienveillante des intervenants de proximité.

Appliquer le point au traitement de l’infection par le VHC et d’autres maladies

Cette approche peut être modifiée pour le traitement de plusieurs autres maladies chez les personnes ayant des troubles liés à l’utilisation de substances telles que l’infection au VHC, la dépression ou la dépendance. Par exemple, l’avènement de l’IFN pégylé constitue une excellente justification. délivrés par des fournisseurs de soins de santé dans un cadre observé Le conseil en matière d’adhésion concernant la ribavirine, les services sociaux et un soutien intensif peuvent tous être fournis pendant cette visite. La ribavirine et d’autres médicaments quotidiens peuvent être «remplis de comprimés» dans des boîtes de médicaments hebdomadaires. Les interventions de type DOT devront être modifiées pour diverses communautés et différents types de participants Certains peuvent ne pas accepter les visites à domicile en raison de préoccupations concernant la confidentialité Les programmes qui fournissent des interventions chez les adolescents seraient très différents de ceux qui travaillent avec des participants plus âgés. libéré de prison, ainsi que ceux pour wo Les programmes MDOT peuvent réduire de nombreux défis rencontrés par les personnes ayant des problèmes de toxicomanie nécessitant des soins médicaux pour des maladies infectieuses ou chroniques MDOT peut fournir un moyen offrir un soutien psychosocial et des liens avec la toxicomanie, la santé mentale et d’autres services pour aider les personnes à surmonter les nombreux défis sociaux auxquels elles sont confrontées. En outre, le soutien personnel et émotionnel offert par les travailleurs sociaux peut aider à améliorer l’estime de soi des patients. assumer une plus grande responsabilité pour sa propre santé et donner l’espoir que la maladie peut être surmontée grâce à une meilleure qualité de vie

Remerciements

Nous remercions Patricia Schreiber d’avoir aidé à la préparation des manuscrits. Soutien financier Lifespan-Tufts-Brown Centre de recherche sur le SIDA Instituts nationaux de la santé, Institut national des allergies et des maladies infectieuses, subvention P AI-, Institut national de lutte contre l’abus des drogues R DA-, Bristol-Myers Squibb, Roche Laboratories, et les conflits d’intérêts GlaxoSmithKlinePotential LET: Soutien de subvention et bureau des conférenciers pour Roche Laboratories; TPF et JM: aucun conflit