Variation de prescription d’antibiotique ambulatoire des États-Unis selon la géographie, la population patiente, et la spécialité de fournisseur en

Contexte La prescription appropriée d’antibiotiques est une stratégie essentielle pour réduire la propagation de la résistance aux antibiotiques. Les pratiques de prescription américaines n’ont pas été complètement caractérisées. Nous avons analysé les données de prescription d’antibiotiques ambulatoires pour identifier les cas où les interventions de prescription d’antibiotiques pourraient avoir le plus d’impact. IMS Health Xponent base de données Le nombre d’ordonnances et de dénominateurs a été utilisé pour calculer les taux de prescription. Les totaux de prescription ont été calculés pour chaque spécialité de fournisseur. La modélisation de régression a été utilisée pour examiner l’association entre les facteurs socioéconomiques et les taux de prescription. prescriptions par personne Les pénicillines et les macrolides étaient les catégories d’antibiotiques les plus couramment prescrits. L’agent antibiotique individuel le plus souvent prescrit était l’azithromycine. Le taux de prescription était plus élevé dans les prescriptions de la région de recensement du Sud par personne que dans les ordonnances de l’Ouest par personne; P & lt; ; cette tendance a été observée dans tous les groupes d’âge, y compris les enfants ≤ et les personnes ≥ ans Les comtés avec une forte proportion de personnes obèses, nourrissons et enfants ≤ ans, les prescripteurs par habitant et les femmes étaient plus susceptibles de prescrire par multivariable Les efforts de caractérisation des pratiques de prescription d’antibiotiques devraient être axés sur la région de recensement du Sud et les médecins de famille. Une meilleure compréhension des facteurs menant à une forte prescription chez les populations cibles clés éclairera les interventions de prescription appropriées.

antibactérien, antibiotique, prescription inappropriéeVoir le commentaire éditorial de Metlay en pages -La découverte des antibiotiques reste l’un des progrès scientifiques les plus importants en santé humaine, mais la proportion d’infections causées par des bactéries résistantes aux antibiotiques augmente et une nouvelle résistance les modèles continuent à émerger En, le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies a publié un rapport qui caractérisait le fardeau de la résistance aux antibiotiques; on estime que des millions de maladies résistantes aux antibiotiques et de décès surviennent chaque année aux États-Unis Alors que la menace de la résistance aux antibiotiques continue de croître, le développement de nouveaux antibiotiques est dangereusement retardé Minimiser l’impact de la résistance aux antibiotiques nécessite une approche multiforme. assure la disponibilité d’antibiotiques et de vaccins efficaces, l’accès à des diagnostics rapides et fiables, la mise en œuvre de stratégies de prévention des infections et l’utilisation appropriée des antibiotiques. L’utilisation d’antibiotiques est le facteur le plus important de propagation de la résistance. Pour lutter contre la résistance aux antibiotiques Des études ont décrit une surutilisation et une sélection inadéquates des antibiotiques ainsi que la nécessité de pratiques rationnelles de prescription d’antibiotiques dans pratiquement tous les établissements de soins indiquant que sur Les paramètres de soins des patients constituent une partie importante du problème Les données récentes sur les prescriptions suggèrent que la prescription d’antibiotiques a diminué d’un pourcentage en% depuis le début du traitement, mais le% de toutes les prescriptions en ambulatoire concernent les infections respiratoires à prédominance virale. Plusieurs études ont démontré le succès des interventions visant à améliorer la prescription d’antibiotiques dans les milieux ambulatoires Des études canadiennes et européennes suggèrent que les facteurs socioéconomiques des patients, tels que le revenu et l’éducation, influent sur les taux de prescription d’antibiotiques. En, nous avons décrit une grande variation dans les taux de prescription d’antibiotiques par l’état américain en utilisant des données de prescription de Cela a incité une analyse plus complète des données de prescription d’antibiotiques ambulatoires pour caractériser davantage les taux de prescription par emplacement géographique , spécialité du fournisseur et population de patients et identifier Nous avons analysé la relation entre la prescription d’antibiotiques et les facteurs socioéconomiques et de santé de la population. Les analyses fournissent une base de données probantes pour orienter les futures prescriptions d’antibiotiques aux Etats-Unis. sélection des populations cibles clés et des emplacements géographiques pour les interventions appropriées de prescription d’antibiotiques

Méthodes

Les prescriptions d’antibiotiques systémiques par voie orale ont été extraites de la base de données IMS Health Xponent. IMS Health saisit environ% de toutes les ordonnances ambulatoires aux États-Unis, les réconcilie avec les livraisons en gros et projette de couvrir toutes les activités de prescription en utilisant un méthode de projection brevetée basée sur un échantillon complet de transactions de prescription de patients identifiées, collectées auprès de pharmacies qui déclarent chaque semaine leur activité pharmaceutique à IMS Health Ces données représentent toutes les prescriptions d’antibiotiques ambulatoires pour tous les payeurs, y compris les pharmacies communautaires et les pharmacies postales non gouvernementales La méthode de projection IMS standardise ces données en nombre estimé de prescriptions et utilise des méthodes géospatiales pour aligner les ordonnances «estimées» des pharmacies non échantillonnées sur les prescripteurs ayant des comportements de prescription observés pour le même produit dans les pharmacies échantillons voisines. La méthode est systématiquement validée Niveaux de granularité par les équipes statistiques et analytiques d’IMS HealthLes comptes de prescription ont été résumés par catégorie de médicament, spécialité du prestataire et âge et sexe du patient, selon le comté où le prescripteur était localisé. Les antibiotiques ont été regroupés en catégories selon le système uniforme de classification https: / / wwwimshealthcom / deployfiles / ims / Global / Contenu / Insights / Health% Services% Recherche% Réseau / USC_Classiification_Process_pdf, un système de classification thérapeutique créé par IMS Health, comme suit: tétracyclines, céphalosporines et apparentés, lincosamides, macrolides, pénicillines, quinolones, triméthoprime sulfaméthoxazole, β-lactamines à activité augmentée, anti-infectieux urinaires et autres spécialités du médecin-hygiéniste étaient basées sur les spécialités professionnelles auto-désignées de l’American Medical Association et regroupées en groupes spécialisés: médecine familiale, pédiatrie, médecine interne, dentisterie, infirmière praticienne, adjointe médicale , médecine d’urgence, dermatologie, sous médical spécialité, chirurgie, obstétrique et gynécologie, urologie, oto-rhino-laryngologie, médecine interne / pédiatrie, maladies infectieuses, surspécialité pédiatrique et autres Pour estimer les dénominateurs et les prestataires par habitant, la base de données IMS Health Xponent a été utilisée pour extraire le nombre total de prescripteurs. Nous avons obtenu d’autres données au niveau des comtés à partir du revenu par habitant de l’American Community Survey, la proportion du fichier de ressources des régions avec un an d’études postsecondaires. Les données sur les ordonnances et les fournisseurs ont été agrégées pour chacun des comtés aux États-Unis. Le nombre total d’ordonnances, correspondant au comté du prescripteur, et au niveau des comtés. les dénominateurs du recensement ont été utilisés pour calculer par habitant taux d’ibing par comté, état et région de recensement des États-Unis https: // wwwcensusgov / geo / reference / gtc / gtc_census_divreghtml Pour les analyses de groupe d’âge, les personnes & lt; Le nombre total d’ordonnances a été calculé pour chaque spécialité du fournisseur. Nous avons effectué une analyse exploratoire en utilisant une modélisation de régression logistique pour examiner la relation entre les facteurs socioéconomiques et les facteurs de santé de la population, les variables indépendantes et les antibiotiques. Plus précisément, pour la variable dépendante, les comtés ont été dichotomisés selon le quartile supérieur et les quartiles restants du complément, respectivement. Les variables indépendantes au niveau du comté ont été classées comme suit: les prescripteurs par habitant et les Les proportions de personnes obèses, ≤ années d’âge, ou noires étaient dichotomisées à la médiane, avec des comtés inférieurs à la médiane comme référent Le revenu par habitant et la proportion ayant un diplôme universitaire étaient évalués en utilisant des tiers avec le tiers inférieur comme référent. proportion de femmes a été catégorisée en utilisant qu Nous avons décidé comment classer les variables par exemple, les quartiles basés sur la distribution des données pour chaque variable. Nous avons effectué une modélisation multivariée séparée pour chaque variable indépendante et la variable dépendante dichotomisée, en traitant les autres variables indépendantes comme des facteurs de confusion potentiels. , nous avons effectué une analyse de régression univariée pour déterminer le rapport de cotes non ajusté entre l’exposition et la prescription d’antibiotiques Pour l’analyse multivariée, nous avons considéré une variable un facteur de confusion s’il y avait un changement de ≥% dans l’odds ratio de la variable d’exposition. les ratios et les intervalles de confiance en pourcentage ont été calculés en utilisant la version du logiciel SAS; Institut SAS

RÉSULTATS

Les fournisseurs de soins de santé prescrivaient des millions d’antibiotiques ambulatoires, pour un taux prescrit d’ordonnances par personne Tableau Les pénicillines étaient la catégorie d’antibiotiques la plus couramment prescrite, suivis de près par les macrolides L’antibiotique le plus fréquemment prescrit était l’azithromycine à un taux légèrement supérieur à l’amoxicilline

losporines Quinolones β-lactamines, activité accrue Tétracyclines Triméthoprime-sulfaméthoxazole Anti-infectieux urinaires Lincosamides Autres Total Antibiotique Azithromycine Amoxicilline Amoxicilline-clavulanate Ciprofloxacine Céphalexin Sexe Féminin Masculin Région de recensement des États-Unis Sud-Ouest Midwest Nord-Ouest Enfants âgés de moins de 1 an; Catégorie d’antibiotiques Pénicillines Macrolides Céphalosporines β-lactamines, activité accrue Triméthoprime-sulfaméthoxazole Tétracyclines Lincosamides Quinolones Urinaires anti-infectieux Autre Total Antibiotique supérieur Amoxicilline Azithromycine Amoxicilline-clavulanate Cefdinir Cephalexin Groupe d’âge, y – – – Sexe Féminin Homme Région de recensement des États-Unis South Midwest Northeast Adultes de l’Ouest âgés de ≥ y Catégorie d’antibiotiques Macrolides Pénicillines Quinolones Céphalosporines Tétracyclines Triméthoprime-sulfaméthoxazole β-lactamines, activité accrue Anti-infectieux urinaires Lincosamides Autre Total Antibiotique azithromycine Amoxicilline Ciprofloxacine Cephalexin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tranche d’âge, y – – ≥ Sexe Femme Homme Région de recensement des États-Unis South Midwest Northeast West Prescription, Non en Millions% a Prescriptions par Personnes, Taux Global Antibiothérapie Pénicillines Macrolides Céphalosporines Quinolones β-lactamines, augmentation de l’activité Tétracyclines Triméthoprime-sulfaméthoxazole Anti-infectieux urinaires Lincosamides Autre Total Antibiotique Haut Azithromycine Amoxicilline Amoxicilline-Clavulanate Cipro floxacine Cephalexin Sexe Féminin Masculin Région de recensement des États-Unis Sud-ouest du Midwest Nord-est-Ouest Enfants âgés de & lt; Catégorie d’antibiotiques Pénicillines Macrolides Céphalosporines β-lactamines, activité accrue Triméthoprime-sulfaméthoxazole Tétracyclines Lincosamides Quinolones Urinaires anti-infectieux Autre Total Antibiotique supérieur Amoxicilline Azithromycine Amoxicilline-clavulanate Cefdinir Cephalexin Groupe d’âge, y – – – Sexe Féminin Homme Région de recensement des États-Unis South Midwest Northeast Adultes de l’Ouest âgés de ≥ y Catégorie d’antibiotiques Macrolides Pénicillines Quinolones Céphalosporines Tétracyclines Triméthoprime-sulfaméthoxazole β-lactamines, activité accrue Anti-infectieux urinaires Lincosamides Autres Total Antibiotique azithromycine Amoxicilline Ciprofloxacine Cephalexin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tranche d’âge, y – – ≥ Sexe Féminin Masculin Région de recensement des États-Unis South Midwest Northeast West a Totaux peut ne pas correspondre au nombre d’ordonnances pour tous les âges en raison de données manquantes. Les enfants et les fournisseurs de soins de santé prescrivaient des millions d’antibiotiques pour un taux prescrit d’ordonnances par personne. Les pénicillines étaient la catégorie d’antibiotiques la plus souvent prescrite, et l’amoxicilline était l’agent le plus souvent prescrit Tableau Bébés et enfants ≤ ans d’âge ont été prescrits des antibiotiques à un taux plus élevé que les autres groupes d’âge prescriptions par p ersons âgés de ≤ ans vs et prescriptions par personnes d’âge – ou – ans, respectivement; les deux P & lt; Parmi les adultes âgés de ≥ ans, les fournisseurs de soins prescrivaient des millions d’antibiotiques, pour un taux prescrit d’ordonnances par personne. Les macrolides étaient les antibiotiques les plus couramment prescrits, et l’azithromycine était l’agent le plus souvent prescrit. le taux le plus élevé parmi les prescriptions d’adultes par personne âgée ≥ ans vs et les prescriptions par personne d’âge – ou – ans; les deux P & lt; La prescription était nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes Tableau, en particulier chez les patientes âgées de ≥ un an, prescriptions par personne; patients masculins, prescriptions par personne; P & lt; Comme prévu, les fournisseurs de soins primaires ont prescrit le plus de cours Parmi les fournisseurs de soins primaires, les médecins de famille ont prescrit le plus grand nombre de cours d’antibiotiques, suivis par les pédiatres et les internistes. , représentant le% de toutes les ordonnances Lorsque le nombre d’ordonnances rédigées par fournisseur a été évalué dans chaque spécialité, les dermatologues avaient le taux de prescription le plus élevé par prescription de fournisseur par fournisseur en; Table

Tableau des programmes d’antibiotiques prescrits et des prescriptions par fournisseur dans, par fournisseur de spécialités de spécialité Prescriptions, non en millions de fournisseurs%, pas de prescriptions par fournisseur, taux tous les prestataires Personnes & lt; y … … Personnes ≥ y … … Pratique familiale Personnes & lt; y … .. troubles bipolaires. Personnes ≥ y … … Dermatologie Pédiatrie Oto-rhino-laryngologie Médecine d’urgence Médecine interne / pédiatrie Médecine interne Médecins auxiliaires Maladies infectieuses Dentisterie Obstétrique / gynécologie Infirmières et infirmiers Chirurgie générale Surspécialité pédiatrique & lt; Surspécialité médicale Autres ordonnances de spécialité d’un fournisseur d’urologie, non en millions de fournisseurs%, pas de prescriptions par fournisseur, taux tous les prestataires Personnes & lt; y … … Personnes ≥ y … … Pratique familiale Personnes & lt; y … … Personnes ≥ y … … Dermatologie Pédiatrie Oto-rhino-laryngologie Médecine d’urgence Médecine interne / pédiatrie Médecine interne Médecins auxiliaires Maladies infectieuses Dentisterie Obstétrique / gynécologie Infirmières et infirmiers Chirurgie générale Surspécialité pédiatrique & lt; Lorsque nous avons considéré la variation géographique de la prescription, les taux de prescription globale étaient systématiquement plus élevés dans la région de recensement du Sud, comparé aux autres régions du pays. Tableau Parmi les États américains, le Kentucky avait les plus fortes ordonnances de prescription les plus basses ordonnances par personne; P & lt; Figures A-D

Figure View largeTélécharger la diapositive Prescription antibiotique par personne par état sextiles pour tous les âges A et les personnes âgées ≤ B, – C, ou ≥ D ansFigurer Voir grandTélécharger DiapositiveDétirant antibiotique par personne par état sextiles pour tous les âges A et les personnes âgées ≤ B, – C ou ≥ D ansPour les nourrissons et les enfants ≤ ans, le taux de prescription dans la région de recensement du Sud par personne était beaucoup plus élevé que les taux dans le Nord-Est par personne et dans l’Ouest par personne, tous deux P & lt; ; Figure B Parmi les États américains, la Louisiane avait le taux de prescription le plus élevé dans ce groupe d’âge par personne, et l’Alaska avait les plus faibles ordonnances par personne; P & lt; Parmi les personnes de ≥ ans, le taux de prescription dans la région de recensement du Sud était les prescriptions par personne, comparé aux prescriptions par personne dans l’Ouest, la région avec le taux le plus bas P & lt; ; Figure D Le Kentucky avait le plus haut taux de prescription dans ce groupe d’âge par personne, et l’Alaska avait les plus faibles ordonnances par personne; P & lt; Le tableau montre les rapports de cotes non ajustés et ajustés avec les intervalles de confiance correspondants évaluant l’association entre les variables indépendantes au niveau des comtés et les taux de prescription des antibiotiques au niveau des comtés significativement associés à la prescription au niveau des comtés par analyse de régression univariée. , proportion avec un an d’études collégiales, revenu par habitant, proportion d’obèses, proportion ≤ ans, proportion de femmes, et proportion noire Tableau Les proportions de la population obèse ou noire étaient les plus élevées dans le Sud, la région de recensement avec taux de prescription le plus élevé Dans les modèles multivariés, les variables au niveau des comtés dans leurs catégories les plus élevées qui étaient indépendamment associées aux probabilités accrues de prescription élevée au niveau des comtés comprenaient les prescripteurs par habitant, la proportion d’obèses, la proportion ≤ ans et la proportion de femmes. l’éducation collégiale et le revenu par habitant dans leur plus haut catégories ont été associées à une diminution des chances de haute Table de prescription au niveau du comté

Tableau Résultats des modèles de régression univariée et multivariée Test de l’association entre les caractéristiques de niveau départemental Variables indépendantes et forte prescription d’antibiotiques Variablea au niveau départemental Prescriptions caractéristiques par personne, taux moyen non ajusté OU% CI ajusté OU% CI prescripteurs par Référent … Au-dessus du collège médian,% c Dernier tiers – Référent … Milieu tiers – – – Plus haut tiers – – – Revenu par habitant, Plus bas tiers – Référent … Milieu tiers – – – Milieu le plus élevé – – – Adultes obèses, – % e Inférieur à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Âge ≤ y,% f Inférieur à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Femmes,% g Plus bas quartile – Référent … Deuxième quartile – – – Troisième quartile – – – Quartile le plus élevé – – – Race noire,% h Inférieur à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Niveau du comté Prescriptions par personne, taux moyen non ajusté OU% CI ajusté OU% CI par prescripteur, tauxb Sous … Au-dessus du collège médian,% c Plus bas tiers – Référent … Moyen tiers – – – Plus haut tiers – – – Revenu par habitant, Plus bas tiers – Référent … Milieu tiers – – – Plus haut tiers – – – Adultes obèses,% e Inférieur à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Âge ≤ y,% f Inférieur à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Femmes,% g Plus bas quartile – Référent … Deuxième quartile – – – Troisième quartile – – -Race noire,% h Inférieure à la médiane – Référent … Au-dessus de la médiane – – – Abréviations: IC, intervalle de confiance; OR, odds ratioa Une prescription d’antibiotiques élevée a été définie comme comtés avec des taux de prescription dans le quartile le plus élevé pour tous les comtésb ajusté pour la proportion avec l’éducation collégiale et la proportion femalec Ajustée pour la proportion obèse, prescripteurs par personnes, et proportionnelle ajustée pour proportion obèse et prescripteur par pers. Ajusté pour le prescripteur par personne, le revenu par habitant, et la proportion de femmes ajustée pour la proportion obeseg Ajustée pour les prescripteurs par personneh Ajustée pour la proportion sexeView

DISCUSSION

olides, sont souvent prescrits pour les conditions pour lesquelles un antibiotique n’est pas indiqué, par exemple, bronchite ou quand un β-lactame est le médicament de choix, par exemple, pneumonie pédiatrique [, -] Directives pour le traitement de la pneumonie pédiatrique légère ou modérée chez les enfants sains l’amoxicilline en tant qu’agent de première ligne pour les enfants d’âge scolaire; Les macrolides ne sont recommandés que pour les enfants d’âge scolaire et les adolescents présentant des signes de pneumonie atypique Pour le traitement des infections courantes chez l’adulte, la pneumonie communautaire est l’un des rares syndromes pour lesquels les macrolides sont recommandés en première intention la prescription de macrolides s’explique probablement par des stratégies de commercialisation efficaces, la demande des patients et un conditionnement et un dosage pratiques en raison de la longue demi-vie et de l’activité à large spectre des médicaments . La ciprofloxacine, un fluoroquinolone approuvé uniquement pour le traitement des infections chez l’adulte, était le quatrième antibiotique le plus fréquemment prescrit. Bien que la ciprofloxacine soit largement utilisée pour traiter les infections urinaires , elle n’est pas recommandée en première intention, sauf en cas d’allergie. présente ou la prévalence de la résistance à un agent de première ligne est connue pour être élevée Int les interventions visant l’utilisation appropriée des quinolones sont prometteuses pour un impact important; la prévalence de la résistance aux fluoroquinolones chez les agents pathogènes associés à la communauté, par exemple, Streptococcus pneumoniae est faible , ce qui représente une opportunité pour minimiser la propagation de la résistance. Les fluoroquinolones sont également importantes pour le traitement des infections à Gram négatif; La résistance aux fluoroquinolones est de plus en plus fréquente chez les pathogènes à Gram négatif, et l’utilisation antérieure de fluoroquinolones est un facteur de risque de colonisation par Escherichia coli résistant aux fluoroquinolones Bien que nos résultats représentent un recensement de la prescription d’antibiotiques en ambulatoire, Il est difficile d’évaluer la pertinence parce que nos données ne tiennent pas compte des visites et des diagnostics des patients. Il n’existe pas de repères établis pour la prescription d’antibiotiques aux États-Unis qui soient appropriés et auxquels nous pouvons faire des comparaisons. mesure, de sorte que nos résultats ne sont pas directement comparables aux études des taux de prescription européens où des doses quotidiennes définies ont été utilisées. Notre ensemble de données ne contient pas d’informations sur la fréquence et la durée du traitement; Par conséquent, plusieurs hypothèses auraient été nécessaires pour calculer les doses quotidiennes définies. Lorsqu’on évalue l’utilisation d’antibiotiques chez les enfants, les prescriptions par personne sont plus précises, car la dose quotidienne définie est calculée en fonction de la dose adulte moyenne. Bien que nous croyions que l’utilisation d’antibiotiques en vente libre est faible, nous n’avons pas été en mesure de rendre compte des antibiotiques qui ont pu être obtenus sans ordonnance, par exemple: En outre, nos analyses statistiques reposaient sur des données au niveau des comtés pour tester les associations entre les caractéristiques de la population et la prescription, de sorte que nos résultats ne reflètent peut-être pas les caractéristiques individuelles associées à la prescription. pour améliorer anti Le programme «Get Smart: Know When Antibiotics Work» du CDC wwwcdcgov / getsmart utilisera les résultats de cette étude pour identifier les opportunités d’intervention et évaluer les progrès futurs vers l’amélioration de l’utilisation des antibiotiques. Améliorer la prescription d’antibiotiques Ces efforts seront concentrés dans les régions et parmi les fournisseurs et les populations où la prescription d’antibiotiques est la plus élevée. En conséquence, améliorer notre compréhension des facteurs qui contribuent à réduire les antibiotiques. Les fournisseurs de soins primaires, qui prescrivent le plus grand nombre de prescriptions, en particulier les médecins de famille, devraient être ciblés pour une utilisation appropriée des antibiotiques. La caractérisation des schémas de prescription chez les dentistes pourrait révéler des possibilités auparavant non reconnues. La santé publique, la communauté des soins de santé et le secteur privé doivent tous travailler ensemble pour identifier les possibilités de réduire de façon sûre et efficace l’utilisation inappropriée des antibiotiques afin d’améliorer la qualité des soins, de réduire les risques et de réduire les risques de surdosage. coûts, et réduire la pression de sélection antibiotique qui conduit à des infections résistantes

Remarques

Remerciements Nous remercions Linda Matusiak d’avoir donné un aperçu des variables et des éléments de données saisis dans la base de données IMS Health XponentDisclaimer Les déclarations, constatations, conclusions et opinions exprimées ici sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue des centres. Contrôle des maladies et prévention ou d’IMS Health ou de ses entités affiliées ou filiales Conflits d’intérêts potentiels RJH est un employé d’IMS Health Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits considérer pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués